Jean Monnier

“ Par suite de réyolution des idées de solidarité, le rôle social du médecin devient chaque jour plus iniportant, à mesure que sont votées des lois, dont l’application exige le concours du corps médical. ”

“ Dans un deuxième stade, on voit dans la partie centrale de chacun de ces boyaux appàraître les stries allongées suivant le grand axe de la cellule : ce sont des fibrilles cylindraxiles qui, d’abord isolées dans chaque cellule, s’unissent les unes aux autres et rétablissent ainsi la continuité des cylindres-axes i pendant ce temps les gouttelettes de myeline apparaissent dans le protoplasma qui entoure ces fibrilles et la fibre nerveuse est reconstituée. ”

“ L’assistance médieale à domicile n’existe pas ou à peu près pas, c’est là un fait avéré, dans les communes où le médecin n’est pas intéressé directement à son fonctionnement. Les malades y sont habituellement dirigés sur rhôpital après une rapide visite ”

“ Au contraire, raccroissement sera plus rapide s’ils sont guidés en quelque sorte par un fil de catgut. Aussitôt que les cylindres-axes ont atteint le bout périphérique, ils vont s’insinuer, soit dans les gaines de Schwann anciennes, soit dans leur inter-valle ; l’accroissement devient alors plus rapide ; les fibres nerveuses parviennent aux organes terminaux; elles s’entourent d’une gaine vitreuse, qui devient bientôt la gaine de myéline. ”

“ Au point de vue moral, l assistance à domicile permet à l’individu secouru de rester chez lui, auprès des siens, tout au moins, et de recevoir, du foyer domestique, les soins de la famille, dont les liens ne se trouvent pas.ainsi exposés à être, en cas de maladie, subitement relâchés. ”

“ A l’ouverture du circuit, il ne se produit rien : si nous changeons maintenant la polarité de notre élec-trode, que nous la rendions positive, sans toutefois toucher au réducteur de potentiel, nous Verrons que
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ni à la fermeture, ni à l’ouverture du circuit, nous n’aurons pas de contraction. Rendons de nouveau notre électrode négative et augmentons l’intensité, nous verrons croître la force de la secousse au moment de la fermeture du courant. Si nous rendons alors notre électrode active positive, nous verrons à la fer-meture du courant se produire une contraction. ”

“ La ville d’Epernay procurera l’assistance d’une sage-femme à toute femme enceinte dénuée de ressources, qui ne voudra pas entrer à la maternité de rhôpital. II sera remis à l’intéressée un bon pour la sage-femme qu’elle aura choisie. Les mémoires des sages-femmes devront être accompagnés des bons.
Art. 22. En cas de diffîqulté ohstétricale, la sage-femme devra réquérir un médecin. ”

“ Chaque cellule nerveuse constitue pour renserable des parties qui en dépendent un centre génétique, nutritif et fonctionnel. Elément primordial du neu-rone, elle joue un rôle important dans la genèse des autres parties de ce neurone, elle en engendre tous les prolongements : des faits embryologiques, histo-physiologiques le prouvent. ”

“ Un indigent tombe malade; un médecin est appelé à lui donner des soins, voilà qui est bien, mais il faut se rendre compte dans quelles cônditions il va pouvoir le traiter.
Le logement est insuffisant, ceux qui l’habitent y. sont entassés, les conditions d’hygiène y sont déplo-rables. Toute la famille ést occupée au dehors, à l’usine, au roagasin, à batelier, il ne reste à la maison que les vieux ou les iropotents. ”

“ Le mode d’exploration le plus parfait, pour la sensi-biiité cutanée, est assurément le contact léger qui intéresse uniquement la surface cutanée sans faire intervenir la sensibilité à la pression ; mais celui qui nous a semblé le plus instructif et le moins suscep-tible de causes d’erreur est la piqûre, parce que seul il permet d’obtenir chez tous les blessés, ou à peu près, des réponses satisfaisantes. ”

“ Exploration des muscles de Vavant-bras. — Les fléchisseurs semblent avoir été intacts, la flexion était en tout cas très douloureuse.
Si nous demandons au malade d’étendre la première phalange sur le métacarpe, puis le métacarpe sur le carpe, et le carpe sur l’avant-bras, nous ne constatons aucune réaction motrice : il y a une paralysie très nette des extenseurs.
d) Exploration des mouvements de la main. — L’extension est nulle (paralysie du cubital postérieur et des deux radiaux et extenseurs des doigts) . ”

“ « Les Ffançais privés de ressources », c’est-à-dire les gens qui, figurant sur la liste du Bureau de bienfaisance, reçoivent des secours en nature, plus ceux qui, vivant au jour le jour, se trouvent réduits à l’indigence lors-que la maladie s’installe à leur foyer. ”

“ Gette hyperexcitabilité augmentera quelque temps, puis de l’hypoexcitabilité apparaîtra de nouveau et aboutira peu à peu à de l’inexcitabilité absolue. Le muscle ne répondra plus à aucun courant, si intense soit-il. Gependant si, à cette époque, au lieu d’exciter le muscle en son point moteur, on déplace l’électrode active vers le tendon, on obtient encore des contrac-tions musculaires et, plus la dégénérescence se fait grande, plus il nous faudra, pour que le muscle réponde, nous rapprocher du tendon ”

“ Les médecins doivent s’unir pour réclamer leurs droits; mais ils doivent aussi s’inquiéter de parer à la prévention qui existe contre eux, surtout dans les grandes villes, à la suite des agissements louches de praticiens peu scrupuleux. ”

“ Nous dirons que la section totale d’un nerfmoteur frappe toujours de paralysie flasque les muscles inner-vés uniquement par lui en aval de la solution de con-tinuité. Gette paralysie est complète quand on ne peut constater aucune contraction volontaire dans aucun des muscles innervés par le nerf au-dessous de la lésion. Pour dénombrer plus exactement les muscles atteints, il faut analyser successivement les différents mouvements segmentaires du membre lésé et en déduire la valeur fonctionnelle des divers muscles ou groupes musculaires synergiques qui les commandent. ”

“ Le système du libre choix est le seul qui concilie iés intérêts de l’indigent et celui du médecin. Le mode de rémunération qui convient le mieux au libre choix est le tarif à la visite. (Système Yosgien.) ”

“ La cellule nerveuse, comme toute unité cellulaire à laquelle on fait subir un trau-matisme, voit seuls survivre à ce traumatisme les éléments restés en contact avec son noyau ; dans le neurone, c’est le prolongement de cette cellule, pro-longement cylindraxile, cylindre-axe, dont la vitalité est intimenjent liée à l’intégrité nerveuse de ce neu-rone. Ce cylindre-axe constitue une fibre nerveuse, dont il occupe le centre, entouré qu’il estpar un man-chon de myéline, manchon entouré lui même par une gaine protoplasmique ou gaine de Schwann. ”

“ L assistance médicale à domicile, bien faite, qu’on ne peut concevoir sans le « libre choix » du médecin rémunéré équitablement, coûte cher. II s’agit de savoir s il n existe pas actuellement des dépenses qui pour-raient être « comprimées » au bénéfice de l’assistance médicale.D autre part,elle coûteracertainement moins cher qiïe rassistance à rhôpital qui se verra désencom-
brée, du même coup, de malades qui pourraient être rapidement guéris, chez eux, d’une maladie nécessitant un nombre très restreint de visites. ”

“ Exploration de la motilité des muscles de la main. — Le malade ne peut fléchir les premières phalanges et étendre les deux autres : les lombricaux sont parésiés. En plus de ce non-mouvement,impossibilité de rapprocherles doigts. Nous voyons que les interosseux palmaires, comme dorsaux, sont intéressés également : mais il faut tenir compte que les interosseux n’étendent bien les deuxièmes et troisièmes phalanges que lorsque la première est élendue par les extenseurs communs des doigls, paralysés, comme nous le verrons plus loin. ”

“ « Les femmes en couches sont assimilées à des ma-lades. Les étrangers malades privées de ressources seront assimilés aux Français, toutes les fois que le Gouvernement aura passé un traité d’assistance réci-proque avec leur nation d’origine. »
i° LES INDIGENTS. — Ils tiennent à être rapidement guéris, parce que leur travail nourrit leur famille qui sans cela tomberait à la charge de la Société. Leur santé est leur seul capital. Pourles bieil soigner il fauL que le médecin, en qui ils ont mis leur confiance, leur consacre tout le temps nécessaire et ne se contente pas de les voir en passant. ”

“ Cette sensibilité profonde est abolie chaque fois qu’une section atteint un nerf mixte périphérique, assurant à la fois les sensibilités super-ficielle et profonde. Si la sensibilité profonde est dévolue à un autre nerf intact, la sensibilité à la pres-sion est conservée.
Sensibilité osseuse. — On ne peut rétudier que sur des petits segments osseux : en effet, des sections intérèssent souvent les extrémités distales des nerfs; comme pour la sensibilité à la pression, il faut, pour qu’elle soit abolie, qu’il y ait section du nerf assurant l’innervation des plans profonds. ”

“ L’assjstance médicale gratuite à domicile doit être développée, c^r les communes ont intérêt à voir dimi-nuer le nombre de leurs journees d hospitp.lisation très coûteuses. Pour des raisons d’ordre mtoral, il y a intérêt*à ce que les malades soient soignés chez eux, au sein de leur famille, à condition que les principes d’hygiène soient appliqués, et les conditions maté-rielles améliorées.
Le nombre des indigents doit diminuer, par suite du développement des lois sociales dè prévoyance. Les' Services d’hygiène et d’assistance doivent collaborer étroitement. ”

“ La clinique médicale nous permet d’observer des névrites toxiques, infectieuses, complications de diphtérie, de grippe, de fièvre typhoïde, de paludisme, suites fréquentes de ralcoolisme, résultats funestes d’une intoxication saturnine, oxy-carbonée, etc. ”

“ La pléthore médicale, les difficultés sans cesse.crois-santes de l’exercice de la médeeine, le renchérissement du coût de la vie, font au médecin une existence par-fois difficile. Peu de professions réclament plus d’efforts, de dévouement, de travail et de scrupuleuse honnêteté. ”

“ Donc, en résumé, si le nerf vient à être coupé, les éléments du segment périphérique cessent de fonction-ner et dégénèrent comme tout tissu qui ne travaille plus. Mais cette dégérescence n’est pas définitive et les éléments restent capables de se régénérer si, par Tin-fluxnerveux, leuractivité fonctionnelle est de nouveau mise en jeu.
Gliniquement, ces phases de dégénérescence et de régénération nerveuses, qui constituent la névrite wal-lérienne, nous les rencontrons fréquemment dans la pratique. ”

“ Parmi les lois sociales auxqueiles nous faisons allu-sion plus haut, il en est une : la loi du i5 juillet iSqS, sur l’assistance médicale gratuite obligatoire, qui, si ' elle consacre un principe excellent, est, par suite de ses dispositions, préjudiciable à l’intérêt des indigents en gén^ral et du corps médical en particulier, •notam-ment en ce qui concerne rorganisation des Services médicaux d’assistance à domicile, dans les Services autonomes (article 35 et 12) . ”

“ Ils vont s’insinuer dans l’espace intercalaire qui sépare les deux bouts du nerf pour rejoindre le bout périphérique. Si l’espace intercalaire dépasse 4 centimètres, ils n’y parviendront pas; ils s’enrou-leront sur eux-memes pour produire un névrome. ”

“ Elles se méfient des médecins peu con-sciencieux qui pourraient avoir tendance à exploiter l’indigence.
Elles ont intérêt à faire de rassistance à domicile et à voir diminuer le nombre des indigents. Elles doivent exercer un contrôle sévère, lors de la confèc-tion des listes d’assistance, et pour cela faire appef à toutes les compétences. Elles pourront exercer leur
contrôle sur la façon dont le Service "médical sera assurê, en donnant au médeein le pouvoir de sé justi-fier et de se faire représenter efïicacement dans les Gommissions d’enquête. ”

“ Peut-être l’intensité d’une réaction nerveuse à rinfec-tion n’est-elle pas toujours aussi forte, aussi égale dans chacun des cas et, selon l’intensité elle-même de l’in-toxication^ selon la résistance plus ou moins grande du nerf, nous pourrons observer des lésions allant de la névrite segmentaire péri-axile, c’est-à-dire légère, réparable, où le cylindre-axe persiste, jusqu’à la né-crose transverse avec dégénérescence wallérienne consécutive. ”

“ La ville de Vichy déclare avoir une situation enviable, par suite des ressources considérables de son Bureau de bienfaisance ; on inscrit largément sur les listes, et le médecin qui reçoit une sômme forfaitaire paie en partie les frais de cette largeur de vue.
Tarifs. — Les tarifs imposés concurremment au régime des circonscriptions sont insuffisants, quelqüe-fois ridicules ; il suffira pour s’en convaincre de les comparer avec le nombre des assistés inscrits. Les villes se montrent d’inégale générosité, ce sont encore les grandes villes qui paient le moins bien ”

“ A rexamen;— i° INSPECTION. — Attitudespatho-logiques. — L... se présente avec l’attitude typique de la paralysie radiale : l’avant-bras est fléchi, la main est en pronation et en flexion sur l’avant-bras, les doigts sont moyennement fléchis dans la paume de la main.
Troubles trophiques. — Le bras ne présentait pas trop d’amaigrissement, mais un aplatissement assez marqué dû évidemment à l’atrophie des muscles du dos du bras : ce manque d’amaigrissement est peut-être un peu apparent, car un peu d’oedème suffisait à masquer cette amyotrophie. ”

“ Gonsidérant que nul n’a jamais eu la pensée de con-traindre un malade payant à se faire traiter par un médecin qui lui serait imposé par une autorité quelconque et que ce qu'on n admettrait pas pour le riche ne doit pas davan-tage ètre admis pour le pauvre, la liberté de confiance devant exister pour tous sans exception ”

“ Or, il arrive souvent qu’un seul membre de la famille est inscrit sur la liste d’indigence, et cela pour deux raisons, nées du besoin de popularité des Gon-seils municipaux. On cherche à faire plaisirà beaucoup de familles, màis commeil en coûterait au budget, on ne prend qu’un ou deux membres, habituellement le plus sujet à être malade. ”

“ Le membre supérieur gauche présente, dans son jensemble, une diminution sensible de volume par rapport au membre droit: atrophie des muscles de la ceinture scapulaire et du deltoïde ; atrophie du bras, dont la circonférence a 2 centimètres de moins qu’à droite ; atrophie de Favant-bras dont la circonférence au niveau du tiers supérieur a 3 centimètres et demi de moins qu’à droite. Atrophie de la main, 1 centi-mètre de différence. ”

“ Le médecin verra les autres en passant et il n’osera jamais réclamer le prix de sa visiteà ces malheureux. » (Dr Rinuy.) Oninscrit, non
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pas des gens qui risqueraient, en cas de maladie, d’être privés de ressources, mais tout simplement des malades.
Dans sa circulaire du 18 mai 1994, le Ministre de l’intérieur dit : « Mais la liste d’assistance ne se con-fondra pas aVec la liste du Bureau de bienfaisance. Elle devra comprendretous ceux qui, en cas de maladie, se trouveront hors d’étatde se faire soigner àleursfrais. » ”

“ Un inver-Seur permettra de rendre alternativement positive ou négative notre électrode active et nous aurons à notre disposition un milliampèremètre, sensible, au moyen duquel nous pourrons mesurer exactement le courant employé. Fermons le circuit et augmentons peu à peu l’intensité, tout en pratiquant des interruptions avec notre manche spécial. D’abord nous n’observerons aucune contraction, mais, peu à peu l’intensité s’éle-vant, on arrive à une intensité donnée telle que les muscles innervés par le nerf excité entreront en con-traction et celle-ci sera très faible. ”

“ Un exemple : une famille, par suite de revers de fortune, se voit momentanément privée de ressources. Elle demande et obtient 1 assistance medicale. Sa situa-tion s’améliore, elle est rayee des listes. Dans le pre-mier cas, la pauvreté l’oblige à abandonner le médecin en qui elle a mis sa confiance ”

“ Nous savons que, dans la paralysie radiale, là où il y a simple compression dunerf, la main est moins tom-bante que dans la paralysie complète suite de section^ elle fait un angle obtus avec Faxe de l’avant-bras, alors que très souvent dans la paralysie complète, il y a presque un angle droit des deux segments de mem-bres. ”

“ Conflits interseocuels et sociaux, Témoin de révolution des idées dans un sens large-ment démocratiqne, instruit par l’exemple de l’appli-cation des lois de 1874 sur la protection des enfants dn premierâge, de 1893 sur l’assistance médicale gratuite, de 1898 sur les accidents du travail et les mutualités, et de 1902 sur la protection de la santé pubiique ; il indiquait que : d’une part, l’oeuvre immense de répa-
ration et de justice, à Fégard de ceux qui n’ont pour patrimoine que leur santé et pour moyen d’existehce que le salaire dû à leur travail ”

“ Ge travail nous fut inspiré par M. le professeur agrégé Yillard, dans le Service duquel nous pûmes observer un cas très heureux de régénération nerveuse après suture, dans le territoire du nerf radial. ”

“ Art. 12. II est de règle que le-malade reçoive, autant que possible, les soins du même médecin durant tout le cours d’une maladie. Pôur chaque nouvelle maladie, une nou-velle feuille est de rig-ueur, et le malade est libre de choisir chaque fois un autre médecin.
La feuille de maladie doit être remise à la mairie, aussitôt après la guérison.
ConSultations au dispensaire et à Vhôpital. — Art. i3 et 14. Les consultations ont lieu à jour fîxe, au dispensaire ou à l’hôpital. Le service est assuré par les médecins dè l’A, M, G., à tour de rôle.
Accouchements à domicile. —Art. 20. ”

“ La signification des mouvements n’est pas loujours facile à apprécier. II faut vérifier par la vue et par la palpation quels sont les muscles qui se contractent, se méfier des muscles antagonistes, de la saillie des tendons qui peut se pro-duire par un effet purement mécanique. II faut tenir compte aussi de réducation des mouvements quipermet au blessé d’utiliser de mieux en mieux les muscles antagonistes et les muscles voisins pour suppléer aux muscles paralysés. ”

“ En réalité, 1 enseignement de la Déontologie est aussi vieux que la médecine. Ghaque jour les conseils les plus éclairés sont donnés à leurs élèves, par les maitres chargés de renseignement clinique hospita-lier. Les livres médicaux classiques sont remplis du souci de guider l'étudiant et le jeune médecin dans 1 accomplissement des actes professionnels. Geux qui appartiennent à des familles médicales n’ont qü à s’inspirer de l’exeniple qui s’offre chaque jour à leurs yeux. ”

“ Exploration de la motivité des muscles du bras. — II nous est impossible de la pratiquer à cause de la fracture de rextrémité inférieure de Lbumérus.
5° ETUDE DES RÉFLEXES. — Le réflexe olécranien ne peut être étudié.
Prenons le bras dans la position où il est, en demi-pronation, et percutons le tendon du long supinateur, un peu au-dessus de l’apophyse styloïde du radius, nous n’observons pas de flexion du bras : le réflexe du long supinateur est nul.
Percutons les tendons des radiaux un peu au-dessus du poignet, l’avant-bras étant en pronation, la main ”

“ Dépendant auparavant du service dépar-temental, qui rémunérait les médecins à forfait. Depuis que la commune est autonome, l’assisté a le libre choix de son médecin qui est payé à la visite au taux uniforme de 2 franes.
EXTRAIT D’UN RÈGLEMENT, TYPE : CIRCONSCRIPTION, FORFAIT
YILLE DE MARSEILLE. Le service d'assistance médicale gra-tuite à domicile est assuré pour le compte de la ville par le Bureau de bienfaisance.
Service médical. — Art. 2 et >3. Le corps médical près le \ Bureau de bienfaisance comprend : i° des médecins titulaires ou de section rétribués ”