Périmètre thoracique

“ Diagnostic de la quantité de l'épanchement. — L'évaluation quantitative est la base des indications de la thoracentèse. Les signes fonctionnels sont trompeurs ; une dyspnée intense peut répondre à un faible épanchement et inversement. Sauf le silence respiratoire absolu, les signes d'auscultation, sont infidèles. L'inspection, la palpation et la percussion du thorax le sont moins. La mensuration du périmètre thoracique, les déplacements du coeur dans la pleurésie gauche, fournissent aussi des données sérieuses. ”

“ Jansen axait montré que la mesure de l’ampliation avait une autre valeur que le simple périmètre et que les hommes à large poitrine ont souvent une ampliation faible ; c’est le cas des tuberculeux gras par exemple. Pour lui, il y a un rapport constant entre le poids du corps, l’ampliation et la taille, et non entre ces valeurs et le périmëtre thoracique. ”

“ Ce qui enlève également de la valeur à cette méthode d'expérimentation, c'est la difficulté de calculer exactement l'un des trois termes, le périmètre thoracique. Nous démontrerons plus loin cette vérité. ”

“ Le périmètre thoracique, surtout dans son ampliation est considérablement diminué, et il n'est pas rare de constater à l'inspiration forcée un écart ne dépassantpas 2 à 3 centimètres chez des individus, ayant fait de la chaise longue et étant restés au lit pendant des mois. ”

“ L'amplitude respiratoire a augmenté dans toutes les catégories ; on comprend que l'amplitude respiratoire puisse augmenter alors que le périmètre thoracique diminue, l'abondance du tissu adipeux exerçant une grande influence sur le périmètre thoracique et le tissu adipeux ayant de la tendance à disparaître sous l'influence des exercices. ”

“ Les mêmes résultats ont été obtenus par Roberts et par Marro, chez le garçon, dont le périmètre thoracique s'accroîtrait brusquement, comme la taille, vers la quinzième année; Mlle Francillon estime que chez la fille l'augmentation du périmètre thoracique, un peu plus rapide que chez le garçon, se ferait de la treizième à la quatorzième année. Ajoutons que, dans le sexe féminin, la partie supérieure du thorax se développe proportionnellement plus que la partie inférieure, d'où l'amaigrissement de la partie inférieure du buste. ”

“ Cette connaissance de l’ampliation thoracique a une grande supériorité sur la simple mensuration ; mais ce n’est pas tout ce qu’on peut rechercher sur un thorax. En effet, on admetgénéralement qu’à un périmètre plus grand correspond une capacité plus grande et que cet accroissement est proportionnel. Nous avons vu qu’il n’en est rien. De plus, il est certain qu’un thorax, dont la coupe tend vers la circonférence, a une capacité respiratoire beaucoup plus grande qu’un thorax aplati dont le périmètre peut être plus grand que celui du ”

“ Le cyrtomètre démontre que la poitrine a subi une nouvelle, rétrocession (fig. 16, de c en d) , ce qui porte à 5 centimètres la diminution du périmètre thoracique pendant les six jours de séjour à l'hôpital (fig. 15) et à 3 centimètres la diminution dans le sens du diamètre vertébro-mammaire droit (fig. 16) . ”

“ Le thorax, du côté atteint, présente d’autant moins d’amplitude respiratoire que le poumon sous-jacent est plus affecté. Nous voyons meme dans robservation III rampliation thoracique diminuer sensiblement du côté maladealors que les signes généraux ou stéthoscopiques sont nuls ou peu sensibles.
Cela suffit, nous semble-t-il, pour donner une idée de l’avantage que l’on peut tirer de l’examen des tracés superposés en inspiration et expirations forcées ; exa-men que l’on ne peut faire utilement et sûrement que sur les tracés pris au moyen de notre appareil. ”

“ IX. La superposition, très facile, avec le conformateur
thoracique, des tracés du périmètre thoracique en inspiration et expiration forcées. semble donner des renseignements de grande valeur pour Fétude clinique de la tuberculose à toutes ses périodes.
X. L’examen des tracés pris sur des tuberculeux
montre qu’il existe toujours un défaut d’ampli-tude respiratoire du côté atteint, d’autre part, Findice thoracique décroît en môme temps que lagravité de la maladie augmente. ”

“ Woillez envisage plusieurs cas : d’abord celui de la conformation régulière de la poitrine; celui où il y a diminution générale de la capacité thoracique; ennn celui où il y a prédominance d’un des principaux dia-mètres par rapport à l’autre. Le plus souvent il y a diminution du diamètre transverse et prédominance de l’antéro-postérieur. On a alors une poitrine déprimée dans ses régions externes, poitrine de poulet; moins prononcée, la déformation produit un thorax cylin-drique. ”

“ Si l'on suppose, par exemple, en un temps donné une augmentation périmétrique réelle du squelette de la cage thoracique de 2 centimètres, et que, par suite de la fonte du tissu graisseux, il y ait une diminution du périmètre extérieur de 4 centimètres, on trouve au total 2 centimètres de diminution, alors que le thorax aura en réalité bénéficié de 2 centimètres. ”

“ Le troisième échappe à rècüeil des omoplates, mais n’est pas exempt de la critique que l’on peut faire au second puisqu’il passe en avant d’un point peu distant du mamelon.
Le quatrième, enfin, ëchappe à ces diverses critiques et a été recommandé par Maurel, Woillez pour l’en-fant dont le type respiratoire est nettement diaphrag-matique.
Le moment où l’on doit prendre le périmètre est également important à discuter, etil est certain que vu les difficultés rencontrées chez les enfants tout jeunes ou peu intelligents, c’est un gros obstacle à l’obtention de résultats précis. ”

“ Il contient des indications sur le périmètre thora-cique et le diagramme de l'enfant.
Chaque enfant est soumis à l'épreuve de la cyrto-métrie ; on se sert pour cela de l'appareil de Roux et Chazal, et on relève au moyen de cet appareil les diagrammes en inspiration et en expiration forcées. L'examen du diagramme montre toujours du côté malade une différence d'expansion souvent considérable. Il est dé toute évidence que si, au moment du départ de l'enfant, nous trouvons une augmentation
de l'expansion thoracique du côté malade, c'est que la cure aura été efficace. ”

“ Les moindres déformations du thorax sont reproduites surle papier; en effet, lorsque l’appareil est en place, les extrémités recourbées des aiguilles sont à peine distantes de \ centimètre et rien n’empêche d’en augmenter le nombre, si on le juge nécessaire, pour diminuer encore cette distance.
Une fois rappareil appliqué et les écrous serrés, rien ne peut moditier la situation des aiguilles et par suitela forme des tracés ; ceux-ci ne sont pas Yariables avec les opérateurs, la peau réagissant toujours de même par son élasticité propre pour régulariser la pression des aiguilles sur elle. ”

“ On n’a jusque-là employé que le mètre de couturière pourla rechercher.
Woillez faisait une première mensuration par simple apposition et une seconde en serrant le plus possible les extrémités du ruban, « mensuration par tension for-cée » donnant l’élasticité générale du thorax.
On peut encore, comme Topinard, faire compter le sujet à voix haute et tranquillement, tout en serrant le ruban à mesure que la poitrine se vide, on lit le chitfre obtenu au moment où le sujet, à bout de souffle, fait une inspiration. ”

“ On ouvre l’appareil dont les arcs s’écartent comme deux mâchoires armées de dents aiguës; on entoure le thorax du sujet avec rappareil, en plaçant les char-nières sous les aisselles, et en tenant rinstrument de telle façon que les aiguilles aient leur pointe acérée tournée en bas. L’appareil est alors fermé au moyen de la char-nière mobile. On le place au niveau du point de repère du thorax que l’on a choisi, soit sous les aisselles, soit au niveau des mamelons, soit au-dessouS de la pointe de romoplate, soit au niveau de Lappendice xyphoïde. ”

“ L’élasticité thoracique (et non l’amplitude respiratoirè comme on dit presque partout) augmente sous l’influence des exercices. Kîle est exprimée en centimètres par la différence qui existe entre le périmètre maximum mesuré à la fin d’un mouvement d’inspiration profonde et le périmètre minimum mesuré à la fin d’un mouvement d’expiration forcée.
Voici, d’après nos propres observations, la valeur moyenne de l’élasticité thoracique : "
A six ans.: 1 cent. 20 à 2 centimètres ”

“ Dans Temphysèmë, la déformation, moins étudiëe en détail, n’en est pas moins aussi frappante. Dans la pneumonie, la pleurésie surtout, la modifîcation de la forme du thorax est fréquemment appréeiable à la vue. ”

“ Le thorax est formé de parois mobiles, côtes, sternum et diaphragme qui, sous l'influence de mouvements communiqués ou de leur contraction, agrandissent plus ou moins considérablement la cavité thoracique. ”

“ Il en résulte, — et je vous rappelerai à ce sujet l'observation de M. Empis, que je vous citais dans une de nos précédentes conférences 2, — il en résulte que lorsqu'on cherche à reconnaître l'affection à laquelle on a affaire, on ne trouve nécessairement que les signes d'un épanchement thoracique : la matité absolue dans une étendue plus ou moins grande de la partie inférieure du thorax ”

“ Dans le cas d'épanchement léger et moyen, c'est toujours en arrière et en bas que la matité est prononcée ; jamais on ne l'observe en avant; elle ne se prolonge que rarement vers le côté du thorax. — Si le liquide est en grande quantité : matité absolue, dure, sans vibrations du thorax, et existant en arrière; sur les côtés, en avant; quelquefois il n'y a aucun point sonore dans toute l'étendue d'une moitié de la cavité thoracique. ”

“ Le sommet ou entrée du thorax représente une ouverture ovalaire, allongée verticalement, comprise entre les deux premières côtes et les muscles longs du cou, ouverture obstruée en partie par un énorme paquet de ganglions lymphatiques, et livrant passage à la trachée, à l'œsophage, aux artères axillaires et carotides, à la veine cave antérieure, aux nerfs pneumogastriques, grands sympathiques, laryngés inférieurs et diaphragmatiques.
Telle est la cavité thoracique. Comme l'abdomen, elle est pourvue d'un revêtement séreux qu'il nous reste à examiner. ”

“ Dans ce thorax, qui se contracte et se dilate alternativement, et à l'abri de sa solide enveloppe, se trouvent les poumons et les quatre cellules aériennes. Celles-ci, manifestement, suivent les mouvements du thorax ; elles se remplissent lors de sa dilatation, se vident plus ou moins lorsqu'il se resserre. Quant au poumon, pris entre les côtes et l'aponévrose du diaphragme costal, il n'a qu'une très-faible tendance à suivre l'expansion thoracique, puisque les cellules qui l'accompagnent y satisfont incessamment. Son jeu paraît entièrement subordonné à celui du diaphragme costal ”

“ L'exploration méthodique du thorax à l'écran.
nécessite ces diverses positions. En PF et en PO, il est facile de voir si les deux moitiés de la cage thoracique sont symétriques, le rachis normal, les organes respiratoires et circulatoires et la position du tube digestif que renferme le thorax fonctionnent bien. De l'amplitude des mouvements respiratoires se déduit l'état de l'élasticité du poumon ; de la clarté du tissu pnlmonaire sa densité et la présence ou l'absence de liquides anormaux dans les plèvres, le péricarde ou les poumons. ”

“ Nous savons qu'à l'état normal le thorax renferme deux masses pulmonaires, limitées chacune : en dedans, par le médiastin et les organes médiastinaux (cœur et enveloppe péricardique, aorte, veine cave supérieure, veine cave inférieure, artère et veine pulmonaire, trachéeartère et origine des grosses bronches, œsophage, canal thoracique, ganglions lymphatiques; en bas, par le diaphragme; en dehors, par l'en
reloppe thoracique (peau, muscles, os thoraîiques, plèvre) .
Nous devons donc retrouver sur l'écran l'image le cette disposition anatomique. ”

“ Cette dilatation thoracique est un phénomène actif qui ne peut
persister, aussi le thorax revient-il rapidement sur lui-même et il chasse une partie de l'air contenu dans le poumon : tel est l'acte passif de l'expiration, véritable réaction des parties élastiques violentées par l'effort de l'inspiration. Le poumon en vertu de sa rétractilité élastique tend à revenir sur lui-même et il entraîne avec lui le diaphragme et la paroi thoracique; l'air qu'il renferme est comprimé, sa pression augmente et devient supérieure à la pression atmosphérique ”

“ La capacité de la poitrine est en général proportionnelle au volume des poumons, et comme, d'autre part, l'activité de la respiration et de la circulation se trouve en rapport avec la capacité pulmonaire, on comprend sans peine combien il est important d'évaluer l'étendue de la cavité thoracique, lorsqu'il s'agit d'apprécier l'aptitude physique d'un individu. Il est évident que pour être rigoureusement exactes, les mensurations devraient porter sur la cavité elle-même et non sur ses diamètres extérieurs ”

“ En un mot, la vitesse et la quantité du sang attiré dans la poitrine par la dilatation du thorax sont subordonnées à l'écart qui existe entre la pression du sang veineux et celle intra-thoracique. Or, il est à peine besoin de faire remarquer qu'avec un grand thorax comme avec un grand soufflet, on peut, en les dilatant, produire dans leurs cavités une grande tendance au vide qui exerce une action aspiratrice intense, même sur du sang
ou sur des liquides qui ont subi une forte dépression atmosphérique. ”

“ L'élasticité des poumons est très grande et leur permet de suivre les mouvements d'expansion et de ressert rement de la cage thoracique dans la respiration, mais leur limite d'élasticité n'est pas atteinte aussi vite que celle du thorax; aussi voit-on, lorsqu'on ouvre le thorax et que la pression de l'air extérieur vient équilibrer la pression de l'air intrapulmonaire, le poumon se rétracter et s'écarter des parois de la cavité thoracique pour atteindre sa limite d'élasticité. ”