Appentis

“ Pourquoi donc, pourra-t-on nous demander, la symptomatologie en est si différente, pourquoi la gravité de l’appendicite est plus grande ? Ici encore, nous nous adresserons à l’anatomie, qui répondra pour nous. L’appendice est un long diverticule, un cul-de-sac, une fistule borgne interne, comme l’appelle M. Reclus. Aussi, toutes les matières, mucus et pus, provoquées par toute inflammation, si légère soit-elle, sont-elles stagner, se corrompent, et la vint lence des microbes s’y exaltera. ”

“ Nous pouvons donc affirmer que très souvent l’appendicite n’est que le troisième stade morbide d’une infection, et que le processus clinique pathologique : constipation, entéro colite muco-membraneuse appendicite, doit exister véritablement. L’appendicite peut donc bien être quelquefois, une conséquence, un aboutissant d’une inllammation de l’intestin, une lésion de propagation. ”

“ Autour d'un appendice enflammé, parfois même perforé, il se produit du pus, et les adhérences protectrices faisant défaut, la suppuration gagne de proche en proche et se généralise à toute la cavité péritonéale. Les symptômes généraux sont ceux que je viens d'énoncer, fièvre violente, facies péritonitique, vomissements bilieux, ballonnement énorme de l'abdomen, douleurs violentes, gêne de la respiration. Le pronostic est d'une énorme gravité, et la mort survient, généralement, au bout d'un temps qui n'excède pas six à huit jours. ”

“ Tuméfaction fluctuante occupant toute la partie supérieure de la cuisse. Appendicite — l'intervention montre le fascia iliaca perforé et le pus ayant suivi le trajet du psoas jusqu'au petit trochanter.
CONCLUSIONS
I. — On rencontre dans le cours de certaines appendicites des localisations purulentes qui se font en dehors de l'abdomen, par l'intermédiaire du tissu cellulaire.
II. — On les divise en supérieures et en inférieures. Les supérieures ont pour siège la plèvre et le poumon, les inférieures s'observent dans la cuisse, quelquefois jusqu'au-dessous du genou et dans les bourses. ”

“ Constipation un peu moins opiniâtre, encore des glaires de temps en temps dans les selles. Douleur constante dans la fosse iliaque et l’hypocondre droit. Les signes physiques se résument en une douleur par la palpation dans le côté droit. Rien aux autres appareils. On diagnostique appendicite dyspeptique pure.
Appendicectomie. — Appendice presque normal à l’aspect. Microscopiquement lésions avancées de folliculite et de sclérose sous-muqueuse.
Suites. — La malade guérit rapidement de l'intervention et en même temps disparurent tous les troubles antérieurs. ”

“ L'appendicite chronique, c'est le feu qui couve sous la cendre. Vienne une maladie générale, une poussée d'entéro-colite, un traumatisme, ou même en dehors de toute cause appréciable, on voit survenir les accidents aigus. Le gonflement et la congestion de l'appendice sont parfois tels que souvent on le voit dans les observations comparé à la verge en érection. ”

“ En dehors, en effet, des accidents graves rapidement mortels qu’entraîne la perforation de l’appendice dans un péritoine non cloisonné, l’abcès existant abandonné à lui-même peut s’ouvrir dans les organes avoisinants : intestins, vessie, etc. Cette ouverture spontanée est parfois un mode de guérison, mais pour l’intestin, par exemple, il n’est pas rare de voir la fistule persister, des crises nouvelles d appendicite se produire, etc. ”

“ Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales généralisées. Le 19, examen de la malade. Ventre ballonné, mais souple. Rien qui permette de soupçonner une appendicite. T. 38°. Etat général satisfaisant. Le 28 juillet, défervescence complète à la suite du traitement. Opium, diète, glace. Examen restant complètement négatif au point de vue d’une appendicite. Il n’existait dans la région de l’appendicite aucune induration, et pas le moindre point douloureux. Tout l’été se passa sans incident. ”

“ On peut aussi, après ouverture du ventre, se trouver en présence d’un foyer purulent d’appendicite aiguë, car, en dehors des formes aiguës, au cours des appendicites dyspeptiques, des crises sont possibles, qui forcent la main et décident à intervenir immédiatement. Deux avis sont ici en présence. Doit-on réséquer systématiquement l’appendice ou se contenter de faire un drainage et n’enlever l’organe lésé que s’il tombe sous la main. Avec M. Villard, nous préférons la résection systématique. ”

“ D’après M. Letulle, nous n’assistons jamais à la première crise appendiculaire, le terrain serait toujours préparé par une inflammation antérieure, les lésions des follicules préexistent toujours. Une appendicite peut rester indéfiniment latente et ne se révéler par aucun symptôme.
Les complications fréquentes et quelquefois hâtives vers la séreuse péritonéale dans l'appendicite ne permettent pas en général à l’appareil lymphoïde du diverticule caecal, comme à celui de la muqueuse rhino-pharyngienne de passer par les stades successifs d’hypertrophie et d’atrophie. ”

“ Depuis une dizaine de jours il est atteint de phénomènes d’appendicite : douleurs dans le bas-ventre, vomissements, fièvre... Les phénomènes péritoniques sont déjà amendés, mais la température est toujours restée élevée et la douleur s’est localisée à la région hypogastrique. Le malade accuse en outre des troubles inconstants de la miction.
A l’entrée on note une tuméfaction légère, mais évidente, de la région hypogastrique ; les flancs et la région épigastrique semblent absolument indemnes. La douleur est localisée au niveau de la tuméfaction hypogastrique. ”

“ Le siège de la douleur, la défense musculaire à la palpation, l'hyperesthésie cutanée avec maximum au point de Mac Burney, la fièvre, l'absence d'ictère et des calculs dans les selles ou dans les urines permettront de distinguer la crise appendiculaire.
Des crises nerveuses de l'intestin peuvent simuler l'appendicite. Chez les hystériques, le diagnostic peut être très malaisé : la douleur intense spontanée, la douleur à la pression clans la fosse iliaque droite, les vomissements, le ballonnement du ventre, la constipation peuvent simuler de très près une crise appendiculaire. ”

“ La pseudo-appendicite hystérique, sans lésion de l'appendice, se présente, soit sous l'aspect d'une simple colique appendiculaire, avec douleurs vives dans l'hy- pochondre droit, vomissements, hyperesthésie extrême de la zone hystérogène sous-costale simulant le point de Mac-Burney, soit sous la forme d'une appendicite localisée, la contracture du muscle droit donnant la sensation d'une tumeur limitée. ”

“ L’observation que voici n’est pas une appendicite puisque l’appendice a été vu sain. C’est une très grande cavité suppurée intra-péritonéale, peut-être pyo-salpinx, peut-être kyste suppuré : elle est à rapprocher des précédentes comme prouvant aussi l’innocuité de l’évacuation transpéritonéale en un temps.
Ch..., Marie-Charles, quarante et un ans. Femme extrêmement grasse, ce qui rend tout examen du ventre très difficile. A été prise il y a quinze jours de vomissements avec douleurs abdominales prédominant dans la fosse iliaque droite. ”

“ On éliminera tour à tour les indigestions, les entérites, les coliques néphrétiques ou hépatiques ou intestinales, la péritonite à pneumocoque, l'annexite droite, la perforation intestinale, le rein mobile, la rupture de grossesse extrautérine, l'occlusion, le kyste tordu de l'ovaire, etc.. Le pronostic est grave, non pas à cause de l'appendice lui-même, mais à cause du péritoine, Car, dans l'appendicite, le danger c'est la péritohite. Abandonnée à elle-même, l'appendicite peut arrêter son évolution, surtout si le microbe est calme, mais il peut, au contraire, la précipiter... ”

“ En résumé, l’autopsie nous a montré que la mort avait été déterminée par une péritonite purulente généralisée, consécutive à la perforation de l’abcès de la cavité de Retzius, abcès qui était lui-même sous la dépendance d’une appendicite perforante. ”

“ Homme de trente ans. Appendicite. Quatre semaines après, abcès sus-hépatique, perforation du diaphragme et pénétration du pus dans laplèvre droite. Incision de l'abcès péri-hépatique ; deux jours après empyème ; mort sept jours après. — A l'autopsie, perforation de l'appendice, abcès péri-caecal ; au-dessus du foie, vaste cavité pouvant contenir une tête d'enfant et ne communiquant pas avec l'abcès péri-caecal. ”

“ Appendicite. Une semaine après, vives douleurs dans l'hypocondre droit, épanchement purulent dans la plèvre droite et accès de dyspnée. Mort huit jours après.— Autopsie : appendice perforé. Vastes abcès remontant derrière le foie. Diaphragme perforè en deux endroits. ”

“ Au lieu de voir là des symptômes ou des, complications, on en a fait la cause même des phénomènes appendi-diculaires. Reclus, Gomby, Jalaguier ont successivement, dans une discussion célèbre à l’Académie de médecine, en 1897, affirmé l’importance de l’entérite muco-membraneuse dans l’étiologie de l’appendicite. De son côté, Albert Robin rajeunissait la théorie déjà ancienne de l’engorgement stercoral, de la coprostase, en faisant dans ces dernières années, de l’hypersthénie gastrique et de la constipation qui l’accompagne, la cause delà lésion appendiculaire. ”

“ Plus tard, on pourra revenir vers cet appendicite et en faire la résection à froid.
La conduite à tenir pour un abcès inférieur sera la même. Parfois, l'intervention d'urgence s'impose, c'est le cas du malade de M. Rollet. On draine le pus dans sa
localisation extra-abdominale, on enlève l'appendice et on supprime ce foyer pyogène. ”

“ Nous avons déjà défini oe que nous e'ntendions par opéresr une appendicite à tiède, c’est-à-dire dans les jours qui suivent le début de la crise, la quarante-huitième heu-re étant passée, et à l’exelusion de toute complication com-mandant l’urgence, telle qu’un abcès vplumineux, ün dé-but de péritonite. II s’agit donc de malades dont on a traité la erise appendiculaire, soit chez eux, soit à l’hôpital, par la glace, la diète et l’opium. ”

“ Quelques chirurgiens en nient l’existence en se fondant sur leurs observations person ¬ nelles, dans lesquelles, disent-ils, ils ont toujours trouvé la tuméfaction iliaque de l'appendicite constituée par du pus. Ils admettent que dès qu’un exsudât est perceptible
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à la palpation, c’est du pus collecté qui justifie l’intervention. Aussi en se fondant sur ce principe que nul ne peut prévoir sûrement quelle sera l’évolution ultérieure d’une appendicite, ils conseillent l’intervention dès que la masse est perceptible au palper. ”

“ Vous m'avez vu bien des fois, à propos de l'appendicite ou pour toute autre opération abdominale, refermer complètement le ventre après une cautérisation étendue au thermocautère ou après l'ablation d'un appendice suppuré et gangrené au milieu d'adhérences que j'imprégnais d'eau phéniquée forte. ”

“ Le diagnostic néanmoins devra être discuté. Le siège même de la douleur, toujours périombilicale, permettra d'éliminer les autres coliques abdominales : néphrétique, hépatique, etc. ; une réserve cependant doit être faite pour la colique appendiculaire ; nous avons vu plusieurs enfants opérés pour appendicite chronique, alors que, porteurs d'Ascarides, ils n'avaient présenté que de vagues douleurs abdominales, et dont l'appendice était apparemment sain. Deux autres malades à douleurs périombilicales nettes accusaient en outre une certaine sensibilité à la pression au point de Mac Burney. ”

“ Il y a loin avec les symptômes si alarmants et brusques 'des crises appendiculaires normales : ce ne sont que des attaques frustes. Parfois même pour rendre le diagnostic encore plus difficile, la lésion ne se révèle que par une forme larvée. C’est un point douloureux au niveau du foie, une petite indigestion passée inaperçue au milieu du cortège des troubles digestifs. ”

“ Aussi en raison de l’élévation de la température, de la matité dans la losse iliaque droite, de la persistance de rémission des gaz par l’anus, et de l’examen physique de la hernie, on élimine le diagnostic d’étranglement herniaire porté tout d’abord et l’on pense à une appendicite. ”

“ Chez un enfant opéré par Jalaguier, en 1889, à l'hôpital Trousseau, une perforation appendiculaire avait produit un énorme abcès qui remontait derrière le côlon ascendant jusqu'au rein, remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal et arrivait jusqu'au fond des bourses. La mort survint par péritonite diffuse, malgré l'intervention chirurgicale. ”

“ Ges constatations faites, on transporte le malade du service de médecine où il se trouvait (service de M. le Pro-fesseur Teissier) dans le service de chirurgie de M. le Dr Bérard, avec le diagnostic appendicite avec abcès rétro-coecal probable.
On pense l’opérer le lendemain. On continue la glace et la diète. La température baisse le soir à 38°9. Le lende-main à 38°4. On décide de temporiser. Le soir 38°5. Le lendemain 38°. Le 20 au soir 38°6. Le 21 au matin 37°6. Aucun vomissement depuis le début de la maladie. Emissions de gaz tous les jours. ”

“ Rappelons encore que toute péritonite dont on ignore la cause est presque toujours due à une appendicite et que le traitement doit être orienté en ce sens.
Quand une poussée aiguë d'appendicite est entrée en résolution, le malade ne doit pas moins être suivi pendant de longs mois. Il faut l'alimenter à l'aide de laitage, de viandes hachées, de purées de légumes; lui prescrire des laxatifs doux, le calomel, l'huile de ricin à petites doses pour combattre la constipation, et lui défendre tout exercice violent (équitation, gymnastique, bicyclette, etc.) ”