Papille sensorielle

“ Ordinairement la stase papillaire est double. Elle ne produit que peu de troubles de la vue proportionnellement à la lésion de la papille ; elle peut persister pendant fort longtemps : elle est plus fréquente dans les tumeurs de la base du cerveau ; elle serait due à l'augmentation de la pression du liquide céphalo-rachidien qui, refoulé dans les gaines du nerf optique, déterminerait un obstacle à la circulation en retour. ”

“ Ainsi une hypérémie au début fait apercevoir la papille comme rosée; les vaisseaux, quoique nombreux, sont encore excessivement déliés ; quelquefois le développement anormal ne s'observe que sur une partie de la papille que l'on dirait alors être échancrée. ”

“ Il y a deux espèces de papilles : l'une est pourvue de nerfs qui circulent tout autour de la papille, s'appuyant sur un petit corps dur, et se terminant, soit par des anastomoses en anses, soit par des extrémités libres : c'est la papille sensible; elle ne reçoit de vaisseaux qu'à sa base. L'autre espèce ne reçoit pas de nerfs, mais des vaisseaux, et n'a point de corps d'appui : c'est la papille vasculaire insensible. ”

“ L'état du système vasculaire de la papille peut aider considérablement au diagnostic de la maladie qui nous occupe. Si elle existe, il y a atrophie et disparition de tous les capillaires, notamment de tous ceux qui établissent une communication intime entre le système circulatoire du cerveau et de la rétine, vaisseaux que nous avons appelés vaisseaux cérébraux de la papille. C'est ce réseau fin et presque microscopique qui donne une teinte rosée à la papille, et sa disparition coïncide avec le ton blanc nacré du nerf optique. ”

“ La papille dont les dimensions ne sont pas trèsétendues, peut s'amoindrir d'une façon régulière et paraître plus petite que de coutume, sans se déformer, ou sans que les vaisseaux soient altérés. C'est une forme d'atrophie de la papille, altérant beaucoup moins la vision que l'atrophie vasculo-papillaire. ”

“ Si la petitesse et l'excavation de la papille du nerf optique ne sont pas d'une grande utilité pour le diagnostic des maladies nerveuses et cérébro-spinales, il n'en est pas de même des déformations de la papille. ”

“ En effet, un examen attentif permet de reconnaître sur cette membrane une certaine quantité de taches noires, irrégulières, tranchant, par leur nuance très-accusée, sur le fond rougeâtre que présente le fond de l'œil.
La papille optique est altérée ; elle a subi un commencement d'atrophie; on constate sur un de ses bords une tache blanche, luisante, nacrée, parfaitement distincte
de la papille elle-même, et constituée par la sclérotique qui se laisse percevoir à travers la choroïde privée en cet endroit de son pigment. ”

“ Les épanouissemens nerveux, dont l'appareil de l'audition se compose essentiellement, constituent une sorte de papille placée , comme celles de la peau, à la surface libre d'une membrane fibreuse , représentée par l'enveloppe du labyrinthe membraneux. ”

“ Ce n'est que dans des papillites peu accusées qu'un retour complet à l'état normal est possible ; dans les formes graves, une atrophie du tissu nerveux, tantôt partielle, tantôt complète, est inévitable. Avec la décoloration, débutant par le côté maculaire, et l'affaissement graduel de la papille, on voit les contours papillaires se dessiner peu à peu. Dans la neuro-papillite surtout, il persiste souvent une sorte d'élargissement de la limite choroïdienne, par suite de la destruction ou du refoulement de la couche pigmentaire de la rétine. ”

“ La théorie du trop-plein cérébral fut alors fondée sur ce fait anatomique et sur les recherches cliniques et expérimentales de Schmidt et de Manz. On admit que la stase papillaire résultait d'une compression intracérébrale qui avait refoulé le liquide céphalo-rachidien dans les gaines optiques, jusqu'à produire l'oedème de la papillite, et la papille continuait à être une névrite descendante, un processus inflammatoire issu du cerveau, d'un foyer infectieux intracérébral. ”

“ C'est surtout avec le miroir à trois plaques (voy. p. 638) qu'on étudie bien les différences de niveau, qu'on se rend compte du soulèvement des gros troncs vasculaires dans l'intérieur de l'oeil, faisant tous exactement leur coude faiblement aplati à la limite papillaire, et qu'on peut se convaincre, en observant l'épanouissement des fibres, que la striation de la papille est devenue bien plus tranchée que cela ne s'observe à l'état normal.
Ces symptômes peuvent pendant très longtemps subsister seuls, c'est-à-dire que la papille forme une procidence d'une transparence parfaite ”

“ Il n'y a plus d'hémiplégie, et il n'existe aucun trouble dans les fonctions, ni surdité, ni céphalalgie, ni insensibilité partielle. — La santé est bonne, mais la vision est à peu près abolie.
Je constate une double atrophie de la papille. ”

“ Le réseau brillant est développé, surtout au centre de la papille et forme dans cette région un petit arc de cercle qui frappe dès l'abord par son grand éclat, et qui entoure les vaisseaux sanguins là où ils surgissent du sein de la substance nerveuse pour apparaître au regard. ”

“ C'est une lésion scléreuse fasciculée, analogue à celle que nous trouverons dans les cordons postérieurs de la moelle.
A l'ophthalmoscope, la papille se présente normalement avec des contours nets, accusés, et une teinte rosée due aux vaisseaux qui sont dans l'épaisseur. Dans l'amaurose tabétique, il n'y a de changement, ni dans la forme, ni dans le contour de la papille, ni dans les vaisseaux du fond de l'oeil; seulement le nerf optique a perdu sa transparence, il réfléchit la lumière. La papille n'est plus rosée, mais blanche nacrée. ”

“ L'atrophie de la papille se rencontre dans toutes les maladies du nerf optique et de la couche optique produite par la congestion active et chronique de ces organes, dans certains cas d'hydrocéphalie chronique, dans certains cas de méningite aiguë ayant pu guérir, dans quelques tumeurs du cerveau, dans le ramollissement cérébral sénile, dans l'ataxie locomotrice. ”

“ Le gonflement de la papille se rapporte principalement à l'oedème et à l'hypertrophie des fibres nerveuses, (d'après Leber) .
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MALADIES DU NERF OPTIQUE.
noyaux et de cellules grumeleuses, dont, aussi, les couches nucléolaires deviennent si aisément le siège, dans la neuro-papillite. La région la plus vasculaire de l'oeil, la macula, ne reste jamais non plus indemne, lorsque l'artérite, envahissant l'intérieur du globe oculaire, a transformé la papillite en neuro-papillite. Nous voyons alors
l'étoile si connue de la rétinite néphrétique se dessiner avec plus ou moins de netteté. ”

“ La papille est l'extrémité intra-oculaire du nerf optique, dont elle représente en quelque sorte la coupe. C'est elle qui sert de point de repère pour toutes les explorations' méthodiques du fond de l'oeil; c'est elle qui est le siège des lésions qui compromettent le plus souvent la vision ; c'est son diamètre qui est pris comme unité de mesure pour évaluer l'étendue des altérations des membranes profondes, dé sorte qu'il y a un intérêt considérable à bien la connaître, à l'état physiologique et à l'état pathologique. ”

“ Par suite d'un certain nombre de causes pathologiques que nous allons envisager, l'impression ressentie par la papille cochléaire peut être trop forte, trop prolongée, la papille peut elle-même être le siège d'une hyperexcitabilité morbide : le vertige naîtra de ces diverses excitations anormales. ”

“ L'apparition des troubles oculaires n'influe pas sur les troubles généraux du tabes. L'atrophie des papilles est surtout fréquente au début de l'ataxie et survient avant l'apparition des autres symptômes (période préataxique) . A l'ophtalmoscope, la première manifestation de la_ lésion est une décoloration de là papille. Quand la lésion est plus avancée, la décoloration de la papille est complète : celle-ci apparaît d'un blanc pur, vif, brillant, nacré. La diminution de l'acuité visuelle est le premier symptôme dont se plaint le malade. ”

“ Quand le décollement arrive jusqu'au bord de la papille, mais d'un seul côté seulement, les contours du disque nerveux paraissent effacés en ce point, tandis qu'ils conservent leur netteté dans le reste du pourtour. Quelquefois la rétine proémine assez fortement pour masquer une partie de la papille, dont on ne découvre plus qu'une certaine étendue. ”

“ La pupille est très-dilatée. A l'ophthalmoscope on trouve des altérations incontestables, mais peu prononcées et transitoires, de la papille : son tissu 'est comme voilé par une opacité diffuse et très-légère qui se propage sur la rétine avoisinante. Le niveau de la papille est normal; s'il s'élève un peu, ce n'est que pour quelques jours. ”

“ B. La confusion dont nous venons de parler n'est pas la seule que l'on puisse commettre au début de la maladie. On sait que, selon les individus et selon l'âge, il existe de grandes différences dans la vascularisation et par conséquent dans la coloration de la papille. Dans certains cas, on pourrait donc croire en voie d'atrophie une papille physiologique un peu plus pâle que d'habitude, si on s'en rapportait exclusivement à l'épreuve ophthalmoscopique. Il est donc nécessaire, dans les cas douteux, de recourir à l'examen de l'acuité visuelle, car son intégrité fait cesser toute incertitude. ”

“ Le nerf optique, après avoir pénétré dans l'oeil, s'étale de façon que la papille est un peu plus large que l'ouverture par laquelle passe le nerf. Or, s'il vient à s'atrophier, un certain . nombre de ses fibres disparaissent, la papille diminue d'étendue et se trouve inscrite dans la papille normale. Et comme la sclérotique s'arrête aux bords de celle-ci, on l'aperçoit par transparence entre lès limites anciennes de la papille, ce qui donne la sensation du double contour.. ”

“ La partie malade prend un aspect rouge, velouté, elle saigne facilement et elle devient très sensible au toucher. Les papilles subissent une élongation marquée en forme de doigts ; elles sont épaissies, ramifiées, et même dendritiques. On constate à l'examen microscopique que c'est surtout le stroma de la papille qui. est hypertrophié; le tissu conjonctif, les vaisseaux, les fibres nerveuses ont subi un épaississement notable, tandis que le. revêtement épithélial semble être resté tout à fait normal. ”

“ Les taches constatées au premier examen n’existent plus, mais on rencontre quelques petites taches brillantes au voisinage de la papille.
La malade ne se plaint plus de la vue : ses brouillards sont dissipés; l’aspect de la papille est à peu près normal. ”

“ Lorsque l'atrophie de la papille est en pleine évolution, il est facile d'en faire le diagnostic, car l'aspect complètement blanchâtre du disque optique est très caractéristique, mais à sa période de début, alors que la décoloration de la papille est encore incomplète et douteuse, on ne peut asseoir son jugement que sur l'ensemble des symptômes fonctionnels et on est exposé à certaines méprises. ”

“ Dans une papille caliciforme, par exemple, les corpuscules du goût affectent la forme de petits organites ovoïdes (fig. 161, k) , d'environ un quart ou d'un demi-millimètre de longueur, inclus dans l'épithélium, mais seulement en bordure de la gouttière circulaire (b) , qui sépare la papille de la partie adjacente (c) de la muqueuse ; la face supérieure de ces papilles en est dépourvue.
Les corpuscules ou bourgeons du goût (fig. 162) consistent en une paroi de longues cellules protectrices (b) , qui recouvrent un groupe de cellules gustatives (a) , excitables par les substances sapides. ”

“ La paralysie générale progressive, avec ou sans aliénation, agit quelquefois sur la motilité et sur la nutrition de l'oeil, car elle occasionne l'atrophie de la papille, ce qui est rare, elle détruit la synergie de l'iris, ce qui rend les pupilles inégales, et elle engendre une sorte
344 DIAGNOSTIC DES MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.
d'ataxie papillaire caractérisée par une instabilité de la papille qui gêne beaucoup l'emploi de l'ophthalmoscope. ”

“ Le corps papillaire est limité du côté du chorion par un réseau vasculaire, le plexus sous-papillaire, sanguin et lymphatique ; du côté de l'épiderme par une membrane basale hyaline. De texture plus délicate que le chorion, le corps papillaire comprend comme lui des faisceaux conjonctifs minces, entrecroisés en tous sens avec espaces interfasciculaircs, des cellules conjonctives très abondantes, souvent fusiformes, un réseau élastique avec des fibres allant
iinsérer sur la membrane hyaline et formant la charpente de l papille. ”

“ Parmi les symptômes physiologiques de l'atrophie de la papille, nous devons signaler diverses impressions fausses que reçoivent les malades. Ce sont des photopsies ou sensations lumineuses en forme d'éclairs, d'étincelles, d'étoiles brillantes et un scintillement pareil à celui produit par des flocons de neige ou des paillettes d'or ; souvent même ce sont des feux de différentes couleurs, comparables à des feux d'artifice; des chrupsies qui font voiries objets entourés d'auréoles, colorées de diverses façons; des scotômes ou mouches fixes, noires ou grises ”

“ Il nous est difficile de comprendre comment ceux qui suivent pas à pas l'évolution d'une excavation glaucomateuse sur une papille normale, dépourvue d'excavation physiologique, peuvent conserver le moindre doute sur le fait qu'il s'agit ici d'un véritable refoulement des éléments nerveux et vasculaires de la papille. ”

“ Ce sont les suivantes :
i° L'augmentation de la pression intra-crânienne entraîne la stase des vaisseaux de l’oeil, particulièrement de ceux de la papille et des régions papillaires (De Groefe) .
a0 II se produit une hydropisie de la gaine du neri optique, résultant de la communication de l’espace vaginal du nerf avec les espaces lymphatiques du crâne (Schmidt et Manz) .
3° La papillite est provoquée par la migration des germes pathogènes venus des méninges (Deutschmann) . ”