Membre pelvien

“ Il n'est pas rare de voir les myômes du col se développer
312 III. — Pathologie du vagin et de l'utérus
dans l'espace facilement dilatable compris entre les ligaments larges dont ils séparent les feuillets, et occuper tout le bassin, ce qui fait qu'ils sortent en somme du domaine du col. Ils pénètrent également entre les diverses couches du plancher pelvien et arrivent ainsi, par-dessous le ligament large, sous le revêtement péritonéal du pelvis; j'ai même observé des cas où ils se sont insinués entre les viscères pelviens et avancés jusque sous la séreuse du grand bassin. ”

“ Pour lui, le muscle ?pubio-coccygien part de la face interne du pubis par des fibres musculaires distinctes. Ses fibres médianes passent de chaque côté de l'urèthre et du vagin; quelques-unes d'entre elles passent entre le vagin et le rectum pour se croiser avec des fibres musculaires semblables venues du côté opposé du plancher périnéal.
1. Nous n'avons évidemment en vue dans ce travail que ce qui se rapporte au muscle releveur de l'anus et nous laissons volontairement de côté tout ce qui est relatif au rôle des autres muscles du plancher pelvien. ”

“ Ce n'est que rarement qu'il se produit une inflammation idiopathique et primitive du tissu lâche qui constitue le plancher pelvien, et s'insinue également dans la duplicature péritonéale que nous désignons du nom de ligaments larges. ”

“ En dehors de la tunique musculaire du vagin lui-même, le releveur de l'anus et les muscles du périnée, en un mot tout ce qui constitue la charpente musculaire du plancher pelvien sont soumis à des violences qui parfois dépassent leur limite d'élasticité et sont atteints de ruptures partielles qui ne se réparent qu'imparfaitement dans le travail de reconstitution qui fait suite à l'accouchement. Le plus souvent la peau résiste et sort intacte de cette épreuve ; parfois elle se rompt et la déchirure périnéale vient s'ajouter aux autres causes d'affaiblissement du plancher pelvien. ”

“ Il est non moins indiscutable et non moins évident que, en dehors des adhérences pathologiques qui peuvent fixer l'utérus et les annexes aux parties voisines, le principal moyen d'union de l'utérus, le seul même pourrait-on dire, est l'insertion vaginale du col qui fixe celui-ci d'une manière invincible aux parties molles, mais inébranlables, du plancher pelvien. ”

“ Comme nous l'avons déjà montré, elle sépare l'étage prostatoampullaire d'avec l'étage pelvien proprement dit (pelvis chirurgical) ; elle constitue par le fait même le plan de séparation entre le tissu cellulaire sous-péritonéal et le tissu cellulaire périnéal. ”

“ Si le bassin est largement ouvert du côté de l'abdomen, il est au contraire en partie fermé du côté de son orifice inférieur par un certain nombre de muscles et d'aponévroses, qui constituent le plancher pelvien ou plancher périnéal. Celui-ci est percé de trois orifices, qui sont en allant d'avant en arrière l'orifice de l'urètre, puis l'orifice du vagin, enfin l'orifice anal. Au moment de l'accouchement les tissus entrant dans la constitution du plancher pelvien forment un canal musculo-aponévrotique que traverse le fœtus, aussi en obstétrique leur a-t-on donné le nom de bassin mou. ”

“ On les a décrits sous le nom d'inflammation ou d'abcès des annexes utérins. Les abcès peuvent occuper soit l'espace rectovaginal ou bien les parties latérales du bassin (1) . »
Robert Barnes se prononce dans le même sens, puisque, suivant lui, « on ne peut nier que le tissu cellulaire pelvien, c'est-à-dire celui qui entoure l'utérus et les ligaments larges, soit passible d'inflammation. Paris, Frarier, Courty, E. Simon, Alph. Guérin, rapportent tous des cas très nets de pelvi-cellulite (2) . » ”

“ Quel que soit leur point de départ primitif, elles contractent de bonne heure des adhérences avec le tissu cellulaire pelvien et le péritoine. Elles sont donc par elles-mêmes peu mobiles ; elles refoulent, envahissent et immobilisent le corps de l'utérus, que l'on trouve fixé et enclavé comme il l'est dans les suppurations pelviennes. ”

“ Après colpotomie d'urgence pour pelvi-péritonite d'origine salpingienne, fait des accidents péritonéaux tardifs et une fistule stercorale. Opérée le 16 février 1911. Résection du bord inférieur de l'épiploon adhérent à la vessie. Les organes du pelvis forment un bloc, adhérent entre eux, à l'intestin grêle et au gros intestin. Hystérectomie abdominale totale très laborieuse. Un morceau de l'ovaire gauche adhérent au côlon pelvien est conservé. Ablation de l'appendice (Les deux trompes sont suppurées) . 40 cm 3 de sérum de cheval chauffé dans le péritoine. ”

“ Si, à ce moment, on introduit un doigt dans le vagin on sent la vessie bomber d'abord, puis l'utérus s'abaisser légèrement et ensuite la paroi postérieure du vagin. C'est donc le plancher pelvien à la fois musculaire et aponévrotique, qui supporte en fin de compte le poids de la pression et constitue le principal élément de résistance. Le releveur de l'anus supporte le premier choc, et au-dessous de lui le corps périnéal est « un plancher de résistance naturelle », dont l'action est facilitée par sa situation sur un plan plus antérieur que la paroi postérieure du vagin. ”

“ TRAITEMENT DE LA SUPPURATION PELVIENNE 463
en temps, il se produit des exceptions; j'en ai vu déjà deux; et Sir J. Simpson a publié un certain nombre de cas très intéressants dans lesquels des communications fistuleuses persistantes s'étaient formées entre l'abcès consécutif à l'inflammation du tissu cellulaire pelvien et la vessie, l'utérus ou le canal intestinal. ”

“ Lorsque la suppuration se produit, le pus se fraye un chemin au dehors, à travers le vagin ou à travers le canal intestinal, dans presque tous les cas dans lesquels l'inflammation est limitée aux parties contenues dans le ligament large. Dans ces cas, cependant, dans lesquels le tissu cellulaire pelvien est atteint, il n'est pas rare que le pus se fraye un chemin entre les muscles et là surface externe du péritoine, et l'abcès vient faire saillie et s'ouvrir de lui-même à travers la paroi abdominale, soit sur le trajet du ligament de Poupart, soit un peu au-dessous de ce point. ”

“ La vérité est que, le péritoine pelvien et le tissu cellulaire pelvien pouvant s'enflammer, nous avons besoin des termes pelvi-péritonite et pelvi-cellulite. Il est exact aussi que, dans un grand nombre de cas, peut-être dans le plus grand nombre, le péritoine et le tissu cellulaire sont, enflammés simultanément ”

“ Elle se pratique comme celle de l'ovaire. Mais les oviductes sont difficiles à sentir à l'état normal. Le pavillon et l'ampoule, placés contre la paroi pelvienne, sont trop mous pour qu'on puisse les reconnaître au palper. Quand l'abdomen est dépressible, on peut explorer plus aisément l'isthme, qui chemine transversalement au-dessus du plancher pelvien.
Moyens de fixité et mobilité. - A. La trompe occupe le bord supérieur àe l'aileron moyen du ligament large et, par ce repli péritonéal, elle est rattachée à la paroi latérale et au plancher du pelvis (voy. p. 429) . ”

“ Quelquefois, cependant, les choses ne se passent pas aussi bien : le développement se fait, comme je l'ai dit, entre les deux sacs, l'un pelvien, l'autre abdominal ; mais le sac pelvien reste si volumineux que l'orifice cervical demeure en arrière et au-dessus de la symphyse pubienne, de sorte que, lorsque le travail commence, on trouve le petit bassin occupé par la poche utérine, remplie peut-être par la tète du foetus, mais il est presque impossible de ramener le col et l'orifice en rapport avec l'axe du détroit supérieur, pour donner passage à l'enfant (fig. 92) . ”

“ L'opération du dernier groupe de myômes, de ceux qui ont pénétré dans le ligament large et sous le péritoine pelvien, de ceux qui se sont développés vers la profondeur du plancher pelvien, peut offrir des difficultés extraordinaires. ”

“ Si elle ne fait aucun effort et respire naturellement, l'action de la gravité en sens inverse sera établie. Avec les doigts de sa main libre, elle ouvrira sa vulve; l'air y pénétrera et l'abdomen et son contenu se porteront en bas. En même temps, l'utérus et les ovaires déplacés se trouveront naturellement entraînés hors du canal pelvien. Comme il est assez embarrassant pour une femme, tandis qu'elle est dans cette posture, de libérer une main et d'atteindre la vulve, le Dr Campbell conseille avant de prendre cette attitude qu'elle introduise dans le vagin un petit tube de ”

“ Suintement sanguin par la vulve. Le surlendemain, frissons. 4e jour, vomissements verdâtres. L'abdomen est peu douloureux, si ce n'est au niveau de la fosse iliaque droite. Utérus mobile, mouvements peu douloureux. Le 14, mort. Autopsie : Pus en assez grande quantité dans toute l'étendue du péritoine pelvien. Trompe droite enveloppée de fausses membranes. « Près du pavillon, la trompe présente un renflement subit du volume d'un oeuf de pigeon et à la partie antérieure du renflement une ouverture d'où l'on voit sourdre du pus. » Ovaire sain. Léger degré de salpingite de côté opposé. ”

“ Ainsi, le diagnostic se trouve circonscrit dans des limites assez restreintes. L'absence de tout passé pelvien permet d'éliminer toutes les tumeurs enflammées ou suppurées. Et si on laisse de côté les cas tout à fait extraordinaires, les rares exceptions dont je parlerai plus loin, mais dont il faut toujours éloigner sa pensée en clinique, on peut dire qu'il s'agit presque sûrement d'une pelvi-péritonite, d'une hématocèle, d'un phlegmon, d'un hématome, ou bien encore, d'une salpingite aiguë. ”

“ Le véritable moyen de fixité des organes pelviens leur est fourni par l'aponévrose pelvienne, particulièrement développée et renforcée dans les points où elle doit fournir une base d'implantation solide aux organes du bassin. ”

“ Le ligament large (en considérant pour le moment ses deux moitiés comme un tout) est formé par le péritoine qui descend comme un pli dans la cavité pelvienne en avant du rectum, du sacrum et des gros vaisseaux en formant à la partie la plus déclive le cul-de-sac de Douglas. Le plancher de ce cul-de-sac est sur un point limité en rapport avec là paroi vaginale postérieure ; ce fait est trop souvent oublié par ceux qui n'ont pas l'habitude de la chirurgie pelvienne, ce qui peut. conduire à des résultats désastreux. ”

“ Comme chez l'homme, au niveau du point où le sphincter de l'anus et le constricteur de la vulve se continuent, on voit aboutir les faisceaux du transverse superficiel du périnée, qu'il faut séparer avec soin de la graisse qui l'entoure. Suivre en avant le constricteur de la vulve jusqu'au corps caverneux du clitoris sur lequel il se termine et sur l'urèthre qu'il engaine.
Le muscle transverse profond du périnée est situé plus haut; il se détache de la branche descendante du pubis et de la portion concave du ligament sous-pubien ”

“ Rapports.— La portion intra-pelvienne du canal de l'urèthre est en rapport, en haut, avec la prostate, qui lui adhère intimement, et avec le rectum, auquel l'unit le tissu cellulaire lâche et abondant confiné dans le fond du bassin ; en bas, le conduit repose sur le muscle obturateur interne; et il répond, de côté, aux muscles et aux lames ligamenteuses ou aponévrotiques qui closent latéralement la cavité pelvienne. ”

“ Il va sans dire que tous ces changements de position entraînent des modifications dans la direction des ligaments de l'ovaire.
3° L'état de'vacuité ou de réplétion du rectum et du côlon pelvien exerce-t-il quelque influence sur la situation de la glande génitale? C'est un point qui n'a pas été suffisamment étudié. Néanmoins on peut supposer avec quelque vraisem-
blance que, dans l'état de distension, le côlon pelvien est susceptible de repousser un peu l'ovaire gauche en avant, surtout si le fond de l'utérus est incliné à droite de la ligne médiane. ”

“ L'utérus reste fixé. En juillet 1880, douleurs inguinales, vomissements et diarrhée. Bonne santé pendant 1881 et la première partie de 1882. A la fin de 1882, grandes douleurs abdominales, suivies d'évacuation de pus par le rectum. On trouve dans l'abdomen une tumeur située un peu à droite de la ligne médiane au-dessous de l'ombilic, très douloureuse à la pression. On diagnostique cellulite pelvienne avec abcès pelvien ouvert dans le rectum. L'écoulement de pus par le rectum continue, mais d'une manière intermittente; fièvre et douleurs plus vives quand il y a de la rétention. ”

“ Cela n'est pas encore suffisant à la rigueur pour indiquer une présentation de l'extrémité pelvienne.
un pied, par exemple, peut être en procidence avec la tête, et la présence de ce membre au détroit supérieur empêchant l'engagement régulier du sommet, maintient le tronc assez élevé pour que les battements du cœur soient perçus vers la partie supérieure de la matrice. On peut encore être embarrassé, même lorsqu'on sent un membre dans les membranes, car il faut se demander si l'on n'a pas affaire à une présentation de l'épaule ”

“ On nomme ainsi un appareil érectile qui correspond exactement aux corps caverneux de l'homme. On lui considère une extrémité inférieure bifurquée, ou racines du clitoris. Celles-ci s'attachent comme les racines du corps caverneux aux branches ascendantes de l'ischion ; elles convergent l'une vers l'autre, et, arrivées sous la symphyse pubienne, elles se réunissent, forment un organe unique qui continue sa marche ascendante, maintenu en place par le ligament suspenseur du clitoris, analogue au ligament suspenseur de la verge. ”

“ Ils sont formés d'un amas de veines enlacées et anastomosées, recouvertes par une mince lame de tissu conjonctif. Ils sont recouverts en dehors par le muscle constricteur du vagin. Ils entourent l'extrémité inférieure du canal de l'urèthre, l'orifice inférieur du vagin et la glande vulvovaginale. Ils sont reliés, en haut, à la face inférieure du ligament de Carcasonne, tandis qu'en bas ils sont recouverts par l'aponévrose périnéale superficielle. Ils sont donc renfermés dans l'étage inférieur du périnée.
Chaque bulbe du vagin reçoit une artère bulbeuse, branche de l'artère honteuse commune. ”