Valvulopathie

“ A la même époque, un élève de Cohnheim, le docteur Rosenbach (2) , a publié les résultats de ses recherches sur les lésions valvulaires d'origine expérimentale, qui témoignent également en faveur de la nature septique de l'endocardite ulcéreuse. Rosenbach est parvenu à créer de toutes pièces des lésions valvulaires, en introduisant dans la carotide ou la veine jugulaire d'un chien une sonde métallique lorsqu'il se proposait de léser les valvules sigmoïdes de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, le valvulotome imaginé par Klebs, lorsqu'il voulait atteindre la valvule mitrale ou la tricuspide. ”

“ Du moment où la valvule mitrale forme un entonnoir qui s'écarte dans la diastole et se rapproche dans la systole, toute lésion qui viendra prendre place dans ce canal déterminera à la fois du rétrécissement et de l'insuffisance. Que cette lésion consiste en végétations, en anévrysmes valvulaires, en productions athéromateuses ou calcaires, ou même enfin en myomes ou autres tumeurs, si lés valvules restent souples, il y aura peu de rétrécissement et d'insuffisance; si les valvules sont indurées et immobiles, il y aura autant de rétrécissement que d'insuffisance. ”

“ Toutes les valvules et tous les oriûces peuvent être atteints par l'insuffisance ou le rétrécissement; mais le cœur gauche (orifices aortique et mitral) l'est plus souvent que le cœur droit. Il peut y avoir à la fois insuffisance d'une valvule et rétrécissement de l'orifice, c'est même le cas le plus fréquent, surtout à une période plus avancée des maladies du cœur. Le professeur Bouillaud a le premier démontré la parenté qui unit le rhumatisme articulaire et l'endocardite, cause première des maladies valvulaires du cœur. Aussi auscultet-on avec soin le cœur des rhumatisants. ”

“ On en admet la possibilité, mais ce qui se produit dans l'immense majorité des cas, c'est l'accentuation de ces lésions et finalement l'insuffisance de la valvule. Les altérations valvulaires pouvant s'aggraver très vite lorsque le jeu du cœur est précipité et ses pulsations violentes, il y faut parer par les sédatifs cardiaques et les antiphlogistiques appliqués localement. Si la circulation est très accélérée et le pouls tendu, on emploiera la digitale. ”

“ L'endocardite valvulaire chronique est chez l'adulte la cause de l'épaississement, de l'opacité des adhérences de l'induration simple, de l'induration cartilagineuse et de la pétrification du tissu de ces valvules, mais il y a chez le vieillard des pétrifications, des indurations, des opacités, des épaississements valvulaires, qui sont la conséquence du dépôt physiologique de phosphate calcaire dans tous les tissus de l'économie, indépendamment de l'état inflammatoire et dont la loi de pétrification sénile peut seule rendre compte. ”

“ Quelquefois, à la suite d'altération de leurs tissus, les valvules du cœur ne s'adossent pas exactement l'une à l'autre, il y a alors insuffisance des valvules. Une partie du sang reflue soit du ventricule dans les oreillettes, soit des artères dans les ventricules ; il en résulte, pour la circulation, un
trouble plus ou moins profond, qui peut avoir, lorsqu'il s'accentue, les plus graves conséquences. ”

“ Lorsqu'il s'agit de lésions du coeur gauche, les cavités cardiaques à sang rouge sont les premières à supporter les conséquences des lésions valvulaires ou d'orifices, mais peu à peu les cavités droites participent secondairement à l'évolution morbide, en vertu de la rétro-dilatation qui s'étend de proche en proche. Peu à peu — et quelle qu'ait été l'origine première de la maladie, insuffisance valvulaire ou rétrécissement d'orifice — le muscle cardiaque fatigué par une superactivité incessante, s'altère dans sa fibre et commence à faiblir. ”

“ Si on incise les diverses cavités, on constate que les valvules du coeur gauche et celles de l'artère pulmonaire sont saines, mais que la valvule tricuspide est le siège d'une endocardite végétante et plastique très manifeste : son bord libre est épaissi, couvert de petits bourgeons saillants, disposés en forme d'ourlet : sa surface supérieure est rugueuse, crispée et inégale ; les cordages tendineux, raccourcis et épaissis, maintiennent la valvule appliquée contre les parois ventriculaires et l'empêchent absolument de remplir sa fonction d'opercule ”

“ Si, en effet, les valvules aortiques sont affectées d'une lésion organique qui, tout en amenant l'altération fonctionnelle de l'insuffisance, a aussi pour résultat d'apporter à la sortie de l'ondée sanguine un obstacle considérable; si en un mot il y a asystolie, quelle qu'en soit la cause, il n'y a plus dans les artères ni bruits anormaux intenses, ni frémissement cataire, ni pulsations énergiques. ”

“ L'auscultation du coeur, l'examen de la circulation artérielle et veineuse, tout nous indique que les valvules fonctionnent normalement. D'autre part, l'examen de la poitrine nous permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas de dilatation cardiaque consécutive à une lésion chronique des poumons, car s'il y a un peu d'emphysème, à coup sûr celui-ci est consécutif aux troubles cardiaques, il ne les a pas provoqués. Il est trop peu prononcé pour cela et l'hypertrophie cardiaque, au lieu de se limiter aux cavités droites, parait générale. ”

“ Lancisi avait donné le pouls veineux comme un signe certain de l'hypertrophie du ventricule droit. Nous en avons déjà parlé à l'occasion de l'insuffisance de la valvule tricuspide; notons ici qu'il ne se rencontre pas lorsque la maladie qui nous occupe en ce moment est dégagée de toute lésion de la valvule ou de l'orifice, complication nécessaire pour permettre à une certaine quantité de sang de refluer du côté de l'oreillette et des veines qui viennent s'y rendre. ”

“ L'insuffisance aorlique congénitale est exceptionnelle ; on en connaît une douzaine de cas publiés qui rentrent presque tous dans ces deux variétés de lésions : ou bien l'une des valvules a subi un arrêt de développement et reste atrophiée alors que les deux autres sont normales (BENNET, 1851) , ou bien il s'est produit une soudure ou plutôt une fusion véritable entre les valvules sigmoïdes (MAUNOIR, 1874) . Ces altérations peuvent dans quelques cas seulement être considérées comme des malformations ; le plus souvent elles se rattachent à une véritable endocardite foetale. ”

“ Si l'on perfore les valvules aortiques, qu'on fasse ou non la même opération sur les valvules mitrale ou tricuspide, il se manifeste d'abord une augmentation dans le travail du cœur, qui contrebalance le défaut physique des valvules, de sorte que la pression du sang ne baisse pas. Le cœur dispose ainsi de forces de réserve, qui entrent tout d'abord en activité. A la suite de l'insuffisance valvulaire il se produit une dilatation causée par le reflux du sang dans la partie correspondante du cœur ”

“ Lorsque la valvule est due à une contracture des fibres musculaires, et que cette contracture est, pour ainsi dire, à l'état aigu et sous la dépendance d'une maladie aiguë, on ne tarde presque jamais à la faire cesser en en faisant disparaître la cause. Si elle était, par exemple, produite par une affection purement nerveuse, telle que l'hystérie, le spasme du col de la vessie disparaîtrait avec l'accès, et tous les anti-spasmodiques en usage en pareil cas pourraient avoir leur utilité, surtout administrés par le rectum. ”

“ Pas plus que celles du myocarde, les lésions des valvules ne sont susceptibles de produire, à mon avis du moins, des altérations compensatrices. L'hypertrophie cardiaque, nous l'avons vu, ne compense jamais une lésion valvulaire : elle lutte contre les désordres mécaniques qui sont la conséquence des déformations orificielles, et elle ne saurait les annihiler. ”

“ Les valvules furent découvertes par Fabricio d'Acquapendente ; elles sont très nombreuses dans les veines de gros et de moyen calibre; elles font défaut dans la veine porte et dans les veines des reins, de l'utérus et du poumon ; elles sont rares dans les veines de la tête et du cou. Ces valvules se ferment toutes les fois que le sang tend à rétrograder du côté des capillaires. Mais ce ne sont pas les contractions veineuses qui produisent ces clôtures valvulaires et contribuent à la propulsion du sang par un mécanisme analogue à celui du cœur. ”

“ Au point de vue thérapeutique, il ne faut point voir dans l'insuffisance aortique artérielle la seule lésion des valvules ; il faut instituer la médication pathogénique des symptômes observés. Celle-ci doit viser, non seulement le coeur, non seulement l'inocclusion valvulaire, non seulement la lésion aortique, mais aussi la maladie artérielle tout entière avec ses manifestations multiples sur un grand nombre de viscères, mais encore tous les autres symptômes dérivant de l'insuffisance fonctionnelle des organes et surtout de la toxhémie par imperméabilité rénale et par insuffisance hépatique. ”

“ Il sera indiqué à propos de chacune des affections valvulaires ; nous dirons simplement qu'à la période aiguë on a recours surtout à la révulsion locale, au salicylate de soude en cas de cardivalvulite d'origine rhumatismale, au repos et à une hygiène sévère. Dès que la lésion est constituée, le traitement ioduré entre en ligne, complété par certaines médications secondaires découlant des indications thérapeutiques : purgatifs, diurétiques, toniques cardio-vasculaires, agents eupnéiques, régime lacté, etc.; enfin, plus lard, le traitement mis en oeuvre sera celui de l'asystolie. ”

“ Leur volume, généralement petit, peut être celui d'une lentille, d'une noisette et même d'un petit oeuf; quelquefois, ils sont constitués par la distension de la valvule tout entière (CORNIL et RANVIER) . Ils sont de forme globuleuse ou cylindrique, et s'ouvrent dans le coeur par un orifice en forme de goulot dont l'entrée est parfois plus étroite que le fond. Cette ouverture est située sur la face valvulaire qui supporte la plus forte pression au moment de l'occlusion de la valvule : pour les sigmoïdes, ce sera sur la face qui regarde l'aorte, et pour la mitrale, sur la face ventriculaire ”

“ On sait qu'elles occupent de préférence le cœur gauche et l'orifice auriculo-ventriculaire; que, sur la valvule mitrale, elles affectent surtout la surface auriculaire et les parties qui se touchent; et qu'aux valvules sigmoïdes, ces dépôts pathologiques prennent volontiers la forme d'une guirlande de végétations.
Mais ce qu'il importe de faire ressortir ici, c'est que souvent il n'existe point de lésions de canalisation : souvent il ne se produit que de simples stigmates qui, pendant la vie, ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel appréciable, et ne sont reconnus qu'à l'autopsie (1) . ”

“ Il est presque universellement admis que des cas de maladies du coeur avec lésions valvulaires, consécutifs à une infection, telles que le rhumatisme articulaire aigu, deviennent des cas de maladie valvulaire chronique, et ceux-ci doivent être distingués des cas d'insuffisance cardiaque sans souffles ni histoire d'infection, que l'on décrit ordinairement sous le nom de myocardite chronique. ”

“ Mais lorsque l'hypertrophie s'arrête pour faire place aux aberrations nutritives, lorsque les muscles valvulaires soumis à une élongation anormale commencent à s'atrophier, lorsqu'en un mot la dilatation prend le dessus, le diamètre de l'orifice mitral augmente dans la même proportion, l'anneau s'élargit, et comme les valvules conservent leurs dimensions premières, il y a un défaut de rapport entre ces lames membraneuses et l'ouverture qu'elles doivent fermer ; l'occlusion est incomplète, une insuffisance mitrale est constituée. ”

“ L'endocardite altère le plus souvent la structure des valvules orificielles du coeur. Elle est, avec l'artério-sclérose, la cause principale de leurs lésions. Normalement, le jeu des valvules règle les divers temps de la révolution cardiaque. Leur destruction partielle ou leur rétraction, en les rendant insuffisantes, permet au sang de refluer dans la cavité qu'il vient de quitter. ”

“ Les signes bien tranchés d'une affection des valvules ou des orifices du coeur doivent, a priori, nous faire supposer que la cardiopathie n'est pas syphilitique, puisque les cardiosyphiloses sont essentiellement musculaires, et se manifestent beaucoup plus souvent par des troubles fonctionnels que par les signes physiques du rétrécissement des orifices ou de l'insuffisance des valvules. ”

“ Dans les insuffisances valvulaires, dans l'insuffisance mitrale en particulier, les organes eux-mêmes sont doués d'une certaine tolérance, d'une sorte d'adaptation qui leur permet de résister, pendant un temps plus ou moins long, aux poussées congestives qui les menacent. ”

“ L'inflammation, les rétrécissements et la plupart des maladies de l'urèthre sont, comme on a déjà pu le comprendre, plus souvent causes que complications des valvules du col de la vessie. Il n'est pas rare cependant que, lorsque une valvule est assez développée pour s'opposer sensiblement au cours de l'urine , elle réagisse d'une manière fâcheuse sur la maladie qui lui a donné naissance. ”

“ Une particularité remarquable, c'est qu'elles ne présentent que de rares valvules, ou du moins des valvules insuffisantes pour s'opposer au reflux du sang dans leur intérieur ; c'est ce dont il est facile de s'assurer, soit en faisant des injections par les veines ovariennes, soit plus simplement en y faisant refluer par pression le sang de la veine cave inférieure. On voit alors les mailles du plexus utéro-ovarien se gonfler, et, dans quelques cas, d'une manière assez notable pour que les lames du ligament large se soulèvent et s'écartent visiblement. ”