Apatite

“ Car, lorsque nous étudions les cas même graves d'hépatite aiguë sans ictère, nous voyons que ce sont ceux dans lesquels il n'y a qu'une portion du foie qui est affectée. Peu importe s'il y a un lobe ou deux., si c'est le centre ou la surface de l'organe qui est atteint ; la maladie est toujours circonscrite, et il reste assez de tissu hépatique à l'état normal pour empêcher les éléments constituants de la bile de s'accumuler dans le sang et de produire l'ictère. Cela peut arriver, et cela se voit souvent, même lorsque l'inflammation aboutit à la suppuration. ”

“ Pénétré de la fréquence des abcès nostras, de ses formes cliniques si variées, de ses symptômes si inconstants, le médecin devra examiner avec soin la région hépatique, déterminer exactement les limites du foie, tant supérieure qu’inférieure, s’assurer par la vue, la mensuration du thorax, s’il n’y a pas de voussure, rechercher si les espaces intercostaux inférieurs ne sont pas élargis, effacés à la vue ; la moindre trace d’oedème dans la région hépatique mettra son attention en éveil ; quant à la fluctuation, il se rappellera qu’elle est rarement nette et qu’elle survient souvent trop tard. ”

“ Il n'y a pas, ai-je dit, d'hépatite où tout le tissu hépatique soit d'un type unique, nodulaire ou cérébroïde, ce qui se conçoit, les lésions inflammatoires ne portant pas avec une intensité égale sur tous les points de l'organe.
Pourtant on conçoit, d'après ce que nous savons maintenant de ces deux types structuraux, que plus le type cérébroïde est développé ; et plus il occupe de place dans un foie, plus ce foie est volumineux. ”

“ Outre les altérations dont nous venons de parler, à l'ouverture des cadavres des individus qui ont succombé à la suite des phénomènes de l'hépatite, on rencontre, chez quelques sujets, des corps étrangers renfermés dans le foie, tels que calculs biliaires, hydatides, etc. Sous le nom de concrétions on calculs biliaires, on désigne des corps durs, qui se développent particulièrement dans la vésicule du fiel, et qu'on voit quelquefois épars, çà et là, dans la propre substance de l'organe hépatique. ”

“ Plus simplement, il suffira d'examiner attentivement à l'œil nu la coupe du foie de nombreux sujets, ayant succombé aux affections les plus disparates, pour constater que le parenchyme hépatique apparaît constitué par deux substances, l'une pâle, l'autre foncée, ces deux substances étroitement mêlées comme des pièces de jeu de patience. La substance pâle est centrée par les gaines glissoniennes, souvent bien visibles. La substance sus-hépatique montre en son centre la lumière béante et saignante d'une veine sus-hépatique. ”

“ Dès l'instant où l'hépatite épithéliale primitive est l'expression anatomique d'une maladie générale, le médecin doit chercher ses indications tout à la fois dans cette maladie, et dans l'affection hépatique qui en est le principal symptôme. ”

“ Le système afférent est donc formé par la veine porte, et le système efférent par les veines sus-hépatiques. Il y a en outre des vaisseaux lymphatiques et l'artère hépatique, mais celle-ci est considérée comme n'ayant aucune influence sur les fonctions de l'organe, parce que la sécrétion de la bile n'éprouve, par suite de la ligature, que très-peu de modifications : nous verrons plus tard s'il en est de même pour le sucre. Toutefois l'artère hépatique contribue à la nutrition propre du foie. ”

“ Les caractères anatomo-pathologiques que nous venons d'assigner aux grands abcès du foie s'appliquent principalement aux abcès hépatiques des pays chauds ; lorsque les grands abcès se développent à la suite de contusions du foie, l'abcès siège plutôt à la partie antérieure et encore sur la face convexe ; la cavité très inégale, anfractueuse, est remplie d'un mélange parfois fétide et gangreneux de pus brun, rouge ou verdâtre, mélangé de sang et de débris de parenchyme hépatique plus ou moins contus et déchiré. ”

“ On a vu l'hépatite chronique donner lieu à une suppuration et à la formation d'un abcès; cet abcès est enkysté, et les parois du kyste ont plus d'épaisseur et de consistance que dans les abcès ordinaires; le tissu hépatique ambiant est induré. Au milieu du tissu hépatique atteint de phlegmasie chronique, on aperçoit assez fréquemment des productions fibreuses, qui tiennent à un épaississement de la capsule de Glisson. Il n'est pas rare de trouver des adhérences entre le foie et les organes qui l'entourent, par suite de la pression qu'il exerce sur eux. ”

“ Ainsi la douleur de l'épaule droite dans l'hépatite pourrait être occasionée par les tiraillemens que peut exercer le foie sur le diaphragme, de là aux intercostaux, au grand pectoral, à tous les muscles inspirateurs; et comme la plupart d'entre eux prennent leur point fixe à la clavicule et à l'omoplate, les filets nerveux de l'axillaire, du plexus brachial, des dorsaux qui leur correspondent, éprouveront une excitation qui exaltera leur sensibilité. ,� Pour que la bile puisse rem plir le but de la nature, il faut qu'elle soit dans le corps toujours dans les mêmes proportions. ”

“ On trouve souvent dans le foie des abcès contenant un pus blanc, rarement verdâtre, variant pour la quantité de 50 grammes à plusieurs kilogrammes. Le début de la maladie est brusque ou lent. On ressent des douleurs qui s'irradient le long du rachis; elles sont continues et souvent s'exaspèrent. L'ictère général est rare, mais on observe une teinte jaunâtre ; souvent l'hépatite est compliquée de dysenterie, elle se termine par résolution, par suppuration ou par gangrène. Le pronostic est toujours grave. Selon les auteurs, l'étiologie de l'hépatite est obscure ”

“ C'est cette hypothèse qui m'avait semblé d'abord pouvoir expliquer la systématisation du foie en deux zones. La même hypothèse cadrait également bien avec cette autre donnée de la résistance aux processus pathologiques de la zone porte et de la fragilité de la zone sus-hépatique, la résistance semblant dépendre de l'apport du sang artériel.
Nous avons vu qu'il fallait abandonner cette explication.
L'artère hépatique n'a rien à voir avec le parenchyme hépatique. ”

“ Le foie était irrigué par deux artères hépatiques, l'une née du tronc coeliaque, ascendant, donne seulement la splénique et l'artère hépatique ordinaire. La coronaire stomachique naissait isolément de l'aorte juste au-dessus du tronc coeliaque.
1° L'hépatique née du tronc coeliaque est de calibre inférieur à celui d'une hépatique normale. Elle présente les rapports et la distribution d'une hépatique normale : elle fournit en effet, la gastro-duodénale, puis la pylorique. Mais arrivée au niveau du hile, elle va s'enfoncer par une branche unique dans le lobe gauche du foie. ”

“ L'hépatite aiguë se termine par résolution, par congestion chronique ou par hypertrophie, dans les cas peu graves, et par abcès, au contraire, dans les cas où la maladie est plus sérieuse.
Quand un abcès se forme dans le foie, la fièvre tombe et la douleur cesse; il se produit des frissons et quelques sueurs erratiques, mais rarement de l'ictère, si ce n'est dans les cas où le foyer exerce une compression sur les conduits biliaires. ”

“ Lorsque sur un sujet (adulte) on constate la présence d'une hépatique commune se portant en arrière de la veine porte pour émerger ensuite entre le bord droit de cette veine et le canal hépato-cholédoque, il y a environ 98 chances sur 100 pour que celte hépatique naisse de la mésenlérique supérieure, et environ 2 chances sur 100 pour que celle hépatique présente son origine normale, c'est-à-dire se faisant au niveau du tronc coeliaque, ou bien, peulêtre, que celte hépatique naisse d'un tronc coeliaco-mésentérique. ”

“ Dans tous les cas de survie on constate par l'injection artérielle post-mortem que le foie recevait encore du sang artériel soit de rameaux hépatiques anormaux (provenant du tronc de l'hépatique au-dessous du point où l'on a placé la ligature, ou bien du tronc de la gastro-duodénale) , soit des artères diaphragmatiques inférieures augmentées de volume; 4° La ligature d'une seule des deux branches terminales de l'artère hépatique est presque toujours bien supportée chez le chien et chez le chat ; à l'autopsie, on constate que le foie est normal. ”

“ La malade supporte tout d'abord assez bien l'intervention, mais elle meurt le septième jour après avoir présenté de la fièvre et un pouls rapide. A l'autopsie, on ne trouve aucune trace de péritonite, bien que les sutures aient lâché en un point. Le lobe gauche du foie et le lobe de Spiegel sont entièrement nécrosés. Le lobe droit est normal. L'examen du pédicule du foie démontre que le gros vaisseau lié pendant l'opération n'est autre que la branche gauche de l'artère hépatique. ”

“ Le foie, qui était affecté d’hépatite chronique, était uni intimement par sa face convexe au diaphragme ; l’adhérence se prolongeait dans toute son étendue, elle était forte, celluleuse et ancienne. La face concave du lobe gauche adhérait immédiatement et fortement à la partie correspondante de l’estomac, surtout le long de la petite courbure de cet organe, ainsi qu’au petit épiploon. ”

“ IV. — Dans plus de la moitié des cas, l’abcès est unique. Le nombre des foyers n’est nullement en rapport avec la nature dysentérique de l’affection. L’existence d’une dysenterie n’est donc pas une présomption en faveur de la multiplicité des foyers purulents, comme on l’a parfois constaté dans les hépatites des pays chauds.
v. — Les nombreux cas d’hépatite nostras restés ignorés montrent une fois de plus la difficulté de leur diagnostic et la nécessité de leur recherche minutieuse, recherche que ne devra pas interrompre la notion donnée par le malade qu’il n’a jamais habité les pays chauds. ”

“ L'abcès de la face inférieure, se développe du côté de l'abdomen, on ne peut plus facilement le confondre avec les abcès rénaux et les fumeurs biliaires ; ici, la douleur, la dyspnée sont moins marquées que dans les abcès de la voute du dôme hépatique. Quand l'hépatite est postérieure, nous avons vu tout à l'heure qu'elle pouvait surtout être confondue avec un épanchement pleurétique minime ”

“ On sait en effet que l'artère hépatique présente un trajet rectiligne chez le foetus. Il faut sans doute attribuer la formation de l'angle hépatique à la diminution relative de volume que subit le foie en passant de la disposition foetale à la disposition adulte. Le hile du foie semble alors s'élever, entraînant avec lui l'insertion hépatique de son artère nourricière* D'autre part, la gastroduodénale, solidement amarrée au duodéno-pancréas, agit à la façon d'un câble qui s'opposerait à l'ascension du premier segment de l'artère, ou hépatique commune. ”

“ D'après l'exposé schématique que nous avons donné pour chacun des quatre principaux types, on voit en résumé que le tronc de l'artère hépatique est constitué par deux portions distinctes : l'une d'elles ne manque jamais; c'est l'hépatique commune, ou tronc gasfro-duodéno-hépatique. L'autre manque au contraire assez souvent, c'est l'hépatique propre ; elle fait défaut dans le type en bouquet et dans le type dédoublé. ”

“ Il est bien évident, d'après ce que nous savons du développement du foie, que la veine porte et ses affluents, d'une part, la veine hépatique et ses affluents, d'autre part, ne doivent pas être considérées indépendamment du réseau capillaire qui les unit. ”

“ Etant moins aiguë, l'atrophie rouge est naturellement moins souvent mortelle et, à l'autopsie, le foie présente seulement l'aspect pathologique de l'atrophie aiguë, mais à un degré modifié. Le parenchyme hépatique est rouge ou jaune, rougeâtre et ferme, au lieu d'être couleur safran et pultacé. ”

“ Quand les animaux sont remis, on lie l'artère hépatique et le canal cholédoque : la survie est de 44 à 72 heures. A l'autopsie on trouve un épanchement péritonéal qui atteignait dans un cas 1.200 cmc. La veine porte était restée perméable et la pression devait y être inférieure à la normale. La
production de l'ascite ne peut être attribuée qu'à la dégénérescence massive des cellules hépatiques. Ce résultat cadre parfaitement avec les recherches que nous avons faites sur les propriétés des produits autolytiques du foie. Ceux-ci exercent sur diverses glandes une action très marquée. ”

“ Homme de trente ans. Appendicite. Quatre semaines après, abcès sus-hépatique, perforation du diaphragme et pénétration du pus dans laplèvre droite. Incision de l'abcès péri-hépatique ; deux jours après empyème ; mort sept jours après. — A l'autopsie, perforation de l'appendice, abcès péri-caecal ; au-dessus du foie, vaste cavité pouvant contenir une tête d'enfant et ne communiquant pas avec l'abcès péri-caecal. ”

“ Douleurs vives dans l'hypocondre droit.
Teint pâle, terreux, comme un individu qui détruit ses globules sanguins. A beaucoup maigri.
Abdomen douloureux à droite, dans la région hépatique. La matité hépatique remonte au quatrième espace intercostal. Le foie descend très bas au-dessous des côtes, de deux travers de main; son bord part de l'épine iliaque, passe au-dessous de l'ombilic et se perd sous les fausses côtes. Il est suivi aisément, dur, tranchant. Le foie soulève l'épigastre en forme de dôme. La hauteur de la matité est de 33 centimètres, au niveau de la ligne mammaire. ”

“ Seules, les cellules se sont multipliées. Il y a peu ou pas de capillaires néoformés, pas de fibrilles. Le foie est mou, sans consistance, à structure profondément modifiée, à fonctionnement dévié. L'hépatite aiguë a pu dès lors prendre le nom d'hépatite épithéliale. C'est le cas bien connu observé dans les intoxications massives (phosphore) , dans les infections suraiguës (fièvre jaune, fièvres éruptives, etc.) .
L'irritation est-elle lente, modérée, il y a au contraire hypertrophie et hyperplasie des éléments constituants du foie primitif. ”