Scission

“ Le liquide très visqueux;se répand, sous l'influence d'un massage vigoureux, hors de la cavité qui se sclérose ultérieurement... ou se referme et récidive. L'écrasement n'est possible que si la paroi est fine; le kyste renaît assez souvent.
La discission sous-cutanée permet d'ouvrir un kyste à parois épaissies. Elle se fait à l'aide d'un bistouri très fin, à cataracte, Ou encore avec de simples aiguilles. Sitôt le kyste percé, vous essayez d'agrandir l'ouverture et, par écrasement, vous Vous employez à le vider de son contenu. Les récidives, en général, ne se font pas attendre longtemps. ”

“ On appelle scissure la fente qui sépare deux lobes ; sillon celle qui sépare deux circonvolutions d'un mêm^.lpbe ; incisure, celle qui subdivise une même circonvolution. Pour qu'une fente soit une scissure, il faut que sa précocité et sa fixité soit zoologique soit embryologique lui assignent un rôle de premier ordre; la profondeur n'est qu'un élément très secondaire. Ainsi les scissures se montrent du 3e au 6e mois de la vie fœtale, les sillons du 6e au 7e, les incisures au 8e. ”

“ Quand il s'agit de sonder, d'explorer, ce moyen est encore utile; quand il s'agit de scier, il peut faciliter l'action de la lame et éviter les douleurs qui résultent des secousses d'une scie pressée entre deux pièces osseuses; quand il faut faire pénétrer un instrument piquant à une certaine profondeur, nul doute encore que le corps gras, en facilitant le glissement, n'épargne la souffrance , mais la division des tissus n'est pas dépouillée de son action douloureuse, et l'on a beau graisser un bistouri, des ciseaux ou un couteau à amputation, le malade ne s'en plaint pas moins. ”

“ Enfin, en avant, sur le lobe frontal, on trouve deux scissures incomplètes antéro-postérieures, séparant les circonvolutions frontales, et, en arrière et en bas, une autre scissure qui sépare la deuxième circonvolution temporale d'avec la troisième. — Les sillons et scissures peuvent, suivant les individus, varier dans leur étendue et leur division. ”

“ Scissure de Sylvius. Le tronc ou vallée de Sylvius et la fosse ou excavation, vus sur la hase du cerveau.
rapport avec le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde, saillanles et aiguës chez l'homme, qui s'enfoncent dans la dépression de la surface.
L'anfractuosité, fermée par des méninges denses, résistantes, n'est jamais béante, même quand le reste de la scissure est ouvert, comme on le voit sur certains cerveaux dégradés. Elle a une lèvre antérieure ou orbitaire, une lèvre postérieure ou temporale, et un fond qui est l'espace perforé antérieur. ”

“ Scissure perpendiculaire externe (Gratiolet) . — Synonymie : Pars superior sive lateralis fissurer parieto-occipitalis1 ; fissure occipito-pariétale8 ; fissure pariéto-occipitale9 ; sillon occipital transverse 10.
Elle apparaît comme une simple encoche sur le bord supérieur de l'hémisphère, à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs. C'est le prolongement, sur la face convexe, d'une scissure profonde de la zone interne.
Broca la considère comme le point correspondant à la suture lambdoïde.
Variétés. — Elle descend parfois très bas sur la face convexe. ”

“ Vous disséquerez la peau et en rejeterez les lambeaux sur les côtés. Dans l'angle supérieur du creux poplité, vous trouverez sous l'aponévrose le tronc du sciatique poplité interne. Suivez-le de haut en bas. Vous remarquerez que les filets qui vont aux jumeaux abordent ces muscles par leur face poplitée.
Vous suivrez le saphène externe jusqu'à sa réunion avec l'accessoire du saphène externe, issu du sciatique poplité externe : vous remarquerez que le nerf est constamment accompagné par la veine de même nom. ”

“ Elle pénètre dans les scissures de l'organe de façon à lui constituer des lobes indépendants. Les feuillets qui tapissent les parois d'une scissure peuvent adhérer l'un à l'autre à la périphérie et circonscrire ainsi un foyer purulent interlobaire que l'on prendrait facilement pour un abcès du poumon. ”

“ Il paraît qu’on vous coupe la jambe avec des scies et des couteaux. La scie entame un os, de ses dents pointues, et continue sa route avec ce cri des scies qui vous remonte aux mâchoires. Le plus mauvais moment est celui où elle atteint la moelle, et où la douleur vous fait croire que c’est vous-même que l’on scie. ”

“ Cependant, d'après les recherches de CUNNINGHAM (Journ. of Anatomy, 1890) , la scissure de Rolando n'apparaît pas en un seul centre, mais en deux; et l'union des deux centres (R, fig. 359) pourrait être retardée jusqu'au 7° mois. Le point qui sépare les deux centres primitifs peut encore se retrouver chez l'adulte, sous la forme d'un pli profond que l'on voit dans le fond de la scissure au niveau de l'union du tiers moyen et du tiers supérieur. Dans
quelques cas rares, ces deux parties peuvent même rester distinctes chez l'adulte. ”

“ Vous suivez de haut en bas le petit sciatique, en dégageant ses rameaux fessiers et ses deux rameaux périnéal et fémoral, issus d'un tronc commun et qui, perforant l'aponévrose, vont se distribuer à la peau.
Revenant au grand sciatique, vous le suivez de haut en bas jusqu'à sa bifurcation : vous rencontrez successivement 1rs différents rameaux énumérés plus haut.
Il faudra rechercher avec soin le filet du grand adducteur, généralement très grêle et naissant souvent par un tronc commun avec le nerf du demi-membraneux. ”

“ Mais le moyen le plus sur est l'incision et l'excision à l'aide d'une pince à griffes et de ciseaux courbes ou d'un bistouri ordinaire. Une portion du kyste est enlevée, et l'on panse à plat avec de la charpie sèche. Lorsque la cicatrisation est lente à se faire, on cautérisera la face interne du kyste avec le crayon de nitrate d'argent ou avec un pinceau imbibé de nitrate acide de mercure, ou enfin avec un disque de pâte au chlorure de zinc. ”

“ On complète avec des ciseaux ou un scalpel l'incision des parois de l'abdomen y compris le péritoine, en évitant de léser les organes sous-jacents. Avec un couteau on ouvre les articulations sterno-claviculaires en évitant de blesser les vaisseaux sous-claviers, puis on sectionne les côtes au niveau de l'incision des téguments avec de fortes cisailles. Relevant alors d'une main la paroi détachée de l'abdomen, on sectionne de l'autre le diaphragme à ses insertions antérieures et latérales, et l'on enlève toute la paroi antérieure du tronc. ”

“ Mais il n'en est pas de même chez l'homme où la scissure perpendiculaire externe est constamment masquée par des plis de passage longitudinaux, souvent très complexes. La limite antérieure du lobe occipital, toute conventionnelle, est donc représentée chez lui par une ligne fictive, qui suit le trajet de la scissure disparue. Cette ligne devant être parallèle à la scissure perpendiculaire interne, il sera toujours facile de la tracer : car cette dernière scissure est, chez tous les sujets, très nettement marquée sur la face interne de l'hémisphère. ”

“ Excision du kyste. — On peut pratiquer une longue incision sur la limite interne de la grande lèvre, découvrir le kyste dans une grande étendue, le disséquer avec soin et l'enlever. En opérant ainsi, on a l'avantage de cacher la cicatrice dans un sillon de la vulve; mais je trouve que la dissection est beaucoup plus facile, lorsque l'on fait l'incision à la partie antérieure du kyste. Dans ce point, en effet, il n'y a pas les adhérences que l'on rencontre à la face interne, particulièrement au niveau de l'orifice du conduit excréteur de la glande ”

“ Si le plissement intéresse la paroi du cerveau dans toute son épaisseur, alors il se forme à la surface de l'hémisphère une incision profonde (scissure ou sillon total) , à laquelle correspond une saillie interne, proéminant dans la cavité du ventricule latéral. Les scissures sont : la fosse de SYLVIUS; la scissure arciforme ou d'AMMON, la scissure cboroïdienne ; la fissura calcarina ou scissure du petit hippocampe; la scissure occipitale. Les saillies internes qui y correspondent sont : le corps strié ”

“ Cet étage supérieur est divisé en deux parties égales par la grande scissure médiane (S.M.) dont les parois sont formées par des plis médians ou falciens au nombre de trois, qui appartiennent en allant de bas en haut à la circonvolution du corps calleux et aux deux plis de la face interne de la première frontale séparés par la scissure frontale interne, de même que le pli frontal inférieur est séparé de la circonvolution crêtée par la scissure festonnée. Le corps calleux constitue une commissure haute de cinq millimètres. ”

“ Cette scissure n'est apparente que sur la face interne du maxillaire supérieur; sur la face externe de cet os elle n'existe pas ou s'efface de si bonne heure qu'on ne la rencontre presque jamais. La portion de l'os maxillaire circonscrite par la scissure soutient les deux dents incisives et représente l'os incisif ou intermaxillaire des animaux. Dans le becde-lièvre, c'est au niveau de cette scissure qu'a lieu la solution de continuité. Il paraîtrait donc probable que cette partie antérieure de l'os maxillaire se développe par un point spécial. ”

“ Il n'est pas utile, en général, de s'embarrasser d'un aspirateur, la pression sur le kyste, à travers la paroi abdominale, de chaque côté de l'incision, suffisant parfaitement à faire écouler le liquide. On peut aussi, si l'on n'a pas de trocart sous la main, ou si le liquide est trop épais et coule mal, éventrer le kyste d'un coup de bistouri en éversant les lèvres de l'incision hors de la plaie, et vider le kyste presque instantanément. ”

“ Au niveau du genou du corps calleux elle est unie au lobe frontal par un pli qui franchit la scissure sous-frontale, le pli de passage fronto-limbique, et à peu près au milieu du corps calleux par un autre pli, le pli de passage front olimbique pré-ovalaire (Voy. fig. 158) ; plus loin les plis de passage pariéto-limbiques antérieur et postérieur l'unissent au lobe pariétal (lobule quadrilatère, precunéus) , et au niveau de la rencontre de la scissure occipitale et calcarine, un pli de passage profond (superficiel chez les Singes) , pli cunéo-limbique, l'unit au lobe occipital (cunéus) . ”

“ Il ne faut pas oublier en effet qu'abstraction faite de la position plus élevée des scissures sur le cadavre que sur le vivant, il est certaines affections des poumons qui amènent une augmentation de volume des lobes pulmonaires, augmentation qui provoque un déplacement notable des scissures interlobaires. C'est ainsi que, chez un malade, j'ai trouvé, en arrière, de la matité à partir de la 6e vertèbre dorsale, et cependant il ne s'agissait que d'une inflammation fibrineuse du lobe supérieur droit jusqu'au niveau de la scissure interlobaire. ”

“ Ce processus commence chez l'homme dans le courant du deuxième et du troisième mois. Il en résulte la formation de profonds sillons superficiels, désignés par His sous le nom de sillons totaux ou scissures. Ils divisent l'hémisphère en plusieurs régions importantes. Pour bien comprendre la structure du cerveau il est intéressant de les étudier. A ces scissures correspondent, en effet, des saillies plus ou moins considérables, qui proéminent à l'intérieur du ventricule latéral et rétrécissent, réduisent cette cavité. Ces scissures sont : 1° la fosse ou scissure de SYLVIUS ”

“ Le kyste est incisé sur sa partie saillante dans presque toute son étendue et l'on évacue son contenu. S'il est volumineux, on saisit entre les mors d'une pince sa paroi, on l'isole, avec la sonde cannelée ou la pointe du bistouri, des parties voisines avec lesquelles elle est lâchement unie, puis on l'excise avec des ciseaux courbes. On lave alors la plaie avec la solution phéniquée au vingtième et l'on interpose un tube à drainage entre les lèvres de l'incision dont on réunit les extrémités par deux ou plusieurs points de suture. ”

“ Quand la scie aura pénétré, il fera marcher l'instrument d'avant en arrière vers le sinciput de façon à scier le crâne et la face normalement, horizontalement, en suivant toujours avec une grande exactitude la direction de l'incision des parties molles.
90 Lorsque la section du crâne et de la face sera complètement achevée, moins celle de la mâchoire inférieure, on donnera un trait de scie sur la partie moyenne du maxillaire inférieur, on exercera des tractions sur la langue que l'on fixera en l'érignant et on la coupera bien nettement sur la ligne médiane avec un scalpel. ”

“ La scie cultellaire vient s'appliquer d'un côté de la face, au devant de l'articulation de l'os malaire avec le maxillaire, et divise cette première attache osseuse par une section oblique de bas en haut et de dehors en dedans ; le trait de scie court ensuite horizontalement à travers le plancher de l'orbite et l'apophyse montante du même côté. Le vomer est sectionné de préférence avec la cisaille de Liston. La scie est alors reprise et conduite à travers l'apophyse montante et le plancher orbitaire de l'autre
Résections des os et des articulations. ”

“ Après l'excision, on cautériserait le fond de la plaie pour y faire naître des bourgeons charnus.
Jusqu'ici je ne vous ai parlé que de l'opération nécessitée par les kystes du vagin. Avant d'abandonner ce sujet, je dois vous prévenir que des femmes affectées de cette infirmité ont pu mourir de vieillesse sans avoir été obligées de se faire opérer.
L'opportunité de l'opération est, en effet, subordonnée à l'âge des malades. Dans la vieillesse, un kyste peut avoir un volume considérable sans qu'il y ait lieu de l'opérer. ”

“ L'incision simple du tissu résistant qui sépare les kystes de la surface est absolument insuffisante ; car ces derniers sont loin de s'atrophier facilement ; au contraire la plaie se referme et le kyste se remplit à nouveau. ”

“ Il demande relativement peu de soins, mais il laisse une plaie à cicatrisation lente et une incontinence qui peut persister quelquefois plusieurs jours. L'excision est le procédé idéal; elle demande beaucoup de soins, échoue très souvent et entraîne un temps de cicatrisation beaucoup plus long que celui de l'incision.
En général, en clientèle, l'incision est ce qu'il y a de plus simple; le malade, bien que non cicatrisé, et avec un pansement, au bout de dix jours, peut vaquer à ses occupations. Pour les fistules profondes, vous pourrez tenter l' excision suivie de suture. ”