Dépistage

“ Ces rapports ont montré que l'enquête portant sur les départements n'a pas été stérile et que les plus petites localités sont eelles où il est le plus facile de suivre la propagation de la maladie. Les petits villages où un seul médecin peut voir tous les malades, connaître leurs relations de voisinage ou de parenté, leurs habitudes d'hygiène, assister aux premiers symptômes et aux différentes phases de la maladie, telles sont les localités où il faut porter l'enquête pour trouver d'utiles renseignements. ”

“ Par exemple, j'appelle diagnostic empirique le jugement que l'on porte sur une affection de poitrine sans employer l'auscultation et la percussion, comme le font encore certains praticiens ; il en est de même du diagnostic des affections cutanées sans l'emploi de la loupe ou du microscope; du diabète et de l'albuminurie sans l'analyse des urines, et surtout du diagnostic des maladies virulentes, objet de celte étude, sans
l'emploi de l'inoculation, etc., etc. ”

“ STATISTIQUE MÉDICALE.
Le statisticien qui étudie les mouvements généraux de la population ne peut se désintéresser ni de la répartition des maladies, ni de la marche des épidémies; aussi n'est-il pas étonnant que, depuis 1867, on ait publié un certain nombre de cartes qui retracent les phénomènes morbides dans leurs rapports avec certains phénomènes naturels, cartes qu'on peut consulter avec fruit. ”

“ Aussi le seul reproche que l'on puisse adresser à la statistique, c'est la difficulté de son application; mais quelle ingratitude n'y aurait-il pas à méconnaître les immenses services qu'elle a déjà rendus à l'hygiène en particulier, à l'hygiène publique surtout, qui pourrait à peine aujourd'hui faire un pas sans son secours? Eh bien! si la statistique vous a trompé, appelez-en à une statistique mieux faite. L'observation ne corriget-elle pas tous les jours l'observation? ”

“ Les échantillons prélevés à la sortie du stérilisateur renseigneront sur le fonctionnement de cet appareil ; ils devront normalement être absolument stériles; afm d’éviter toute cause de doute, ces derniers échantillons seront prélevés au nombre de deux, de façon que si l’un d’eux était accidentellement souillé par les germes de l’atmosphère au moment du prélèvement, les résul-tats fournis par l’autre puissent servir de controle.
Les échantillons prélevés aux robinets de puisage renseignent sur l’état des réservoirs et sur la qualité de l’eau effectivement fournie aux hommes. ”

“ Le matériel n’étant pas spécial au service est toujours entretenu en parfait état; les milieux de cultures, les colorants ne laissent rien à désirer, car les besoins du laboratoire nécessitent leur renouvellement fréquent.
C. Réponses des examens. — Dès qu’une rechercbe est terminée (pfesque toujours le soir même) , la réponse est envoyée à l’Hôtel-Dieu, sur une feuille du modèle que nous reproduisons. De l’Hôtel-Dieu la réponse est transmise le lendemain matin aux différents chefs de service. Si c'est nécessaire (séro-typhique, diphtérie, etc.) ”

“ Lorsque l'expertaura pris toutes les précautions nécessaires, pour faire les constatations qui lui sont demandées, lorsqu'il aura suivi les règles, qui seront exposées plus loin à propos de la recherche de chaque vice rédhibitoire, lorsqu'il aura observé celles qui sont enseignées à propos du diagnostic de chaque maladie contagieuse ou autre, lorsqu'il n'aura rien à se reprocher, lorsqu'il sera exempt de faute, de négligence ou d'imprudence, il n'encourra aucune responsabilité dans les cas, où il commettra une erreur de diagnostic. ”

“ Dans quelle circonstance faire appel à l'examen du sang, sous quelle forme, et que faudra-t-il déduire du résultat?
Comment faire faire un séro-diagnostic, quelle quantité de sérum fautil recueillir, et par quelle technique?
XII INTRODUCTION
Le diagnostic bactériologique de la diphtérie est-il aisé, rapide, et ne fautil pas, pour recueillir le produit suspect, s'entourer de la plus minutieuse asepsie ?
Autant de questions que le Clinicien, qui n'est pas familiarise avec les travaux de laboratoire, se pose tous les jours, autant, de surprises aux réponses qu'on lui fait. ”

“ Le procureur de la République, saisi par le préfet d'un rapport par lequel le laboratoire administratif chargé de l'analyse et du triage des échantillons signale une infraction à la loi du i" août 1905, n'est pas tenu par là même d'exercer des poursuites ; il lui incombe, avant de mettre l'action publique en mouvement, de procéder à un examen personnel, en la forme et au fond, tant du procès-verbal de prélèvement d'échantillons que du rapport du laboratoire. ”

“ Le diagnostic est en général facile : la nature épidémique, ou plutôt endémoépidémique de la maladie, et surtout l'aspect sale, terreux, que présentent les individus qui en sont atteints, et qui est caractéristique pour le médecin qui a déjà eu occasion d'en observer des exemples, ne permettent guère de commettre d'erreur. ”

“ Toutes les fois qu’une analyse bactériologique sera reconnue nécessaire, on demandera au laboratoire régional le nombre voulu de caisses d’emballage (voir la notice 35 du règlement sur le service de santé de rarmée à l’intérieur, chap. III) . Le médecin chargé du laboratoire placera dans chaque caisse, avec les fla-cons stérilisés contenus dans leurs étuis, un certain nombre de feuilles de renseignements du modèle (feuille de renseignements) , à raison de quatre par eau à analyser. ”

“ De là résulte une série de maladies nouvelles, spéciales, dont chaque jour vient augmenter le nombre, et qui sont, pour le médecin, une source féconde d'observations et d'études. C'est en dirigeant leurs recherches dans cette voie que les amateurs de la nouveauté peuvent espérer faire d'utiles découvertes, et nous pouvons, sans peine, leur prédire que ces découvertes seront plus fécondes et plus avantageuses pour la science que celles qui consistent à déterminer, à l'aide du microscope, la forme d'une cellule ou les dimensions d'un nucléole. ”

“ Pour étudier avec fruit les états anormaux qui constituent le domaine de la pathologie, il est indispensable de faire appel au concours de l'observation et de l'expérimentation, celle-ci servant à contrôler et à compléter les données fournies par celle-là. L'observation peut bien à elle seule amener à saisir des rapports, dont la constance sert de base à des déductions certaines ; mais les notions qu'elle fournit n'ont pas toutes le caractère de la certitude ”

“ D'après ce qui vient d'être dit et démontré par des faits, il me semble, Monsieur le Directeur, qu'il est maintenant de toute évidence que les faits cliniques sont impuissants à trancher la question qui nous divise, et que l'expérimentation rigoureuse et vraiment scientifique est seule capable de faire voir de quel côté est la vérité : c'est ce qu'il fallait démontrer, comme disent les mathématiciens, et je crois l'avoir fait. ”

“ Conditions de constatation et d’élaboration des données élémentaires
Et d’abord la valeur de l’expérimentation de laboratoire repose, on le sait, sur ce que les constatations élémentaires dont elle constitue ses résultats sont faites dans des circonstances définies, suivant des méthodes et des procédés déterminés et par des hommes compétents ; — et encore sur ce que ces constatations élémentaires, faites dans un laboratoire par un certain savant, peuvent être à nouveau provoquées, vérifiées, contrôlées en expérience directe dans d’autres laboratoires par d’autres savants ”

“ Il faut qu'une statistique irréprochable permette de mesurer exactement les effets de la loi; que l'inspection médicale soit solidement organisée partout et que la loi soit obligatoire pour tous les départements. ”

“ Les renseignements que donnera le laboratoire sei ont donc la base delà prophylaxie^ comme du diagnostic , une fois connus, ils feront considérer le cas fi uste comme diphtérique et, dès lors, s'imposent les mesures ordinaires sur lesquelles nous n’avons pas à nous étendre : isolement, désinfection.
Mais cette simplicité apparente ne répond pas à la réalité; dans un très grand nombre de circonstances, les lessources matérielles de laboratoire feront défaut ; le médecin devra se borner à l’examen clinique. ”

“ Analyse bactériologique. — Prélèvement de Véchantillon. — Les flacons dans lesquels on doit recueillir les échantillons d’eau sont préalablement stérilisés par les soins des laboratoires de bactériologie, fermés avec un bouchon flambé, enveloppés d’une feuille de papier stérilisé et placés dans une boîte métallique. L’enveloppe de papier n’est enlevée qu’au moment de l’emplissage. On aura soin, aprôs avoir débouché le flacon et pendant qu’on le remplit, de tenir le bouchon à l’extrémité des doigts et de préserver de tout contact la partie de ce bouchon qui pénètre dans le goulot. ”

“ Les entrepreneurs de transports sont tenus de n'apporter aucun obstacle aux réquisitions pour prise d'échantillons et de représenter les titres de mouvement, lettres de voiture, récépissés, connaissements et déclarations dont ils sont détenteurs.
Art. 12. — Tout prélèvement comporte quatre échantillons,l'un destiné au laboratoire pour analyse, les trois autres éventuellement destinés aux experts. ”

“ Le médecin doit envoyer"sa déclaration à l'autorité locale, c'est-à-dire au maire ou au secrétaire delà mairie, et, en même temps, au préfet .ou au sous-préfet de l'arrondissement, afin que ces derniers puissent s'assurer que le maire de la commune, qui ne serait pas toujours apte à déterminer quelles mesures doivent être prises pour arrêter une épidémie, a pris les précautions nécessaires.
Un carnet est délivré à tout médecin" pour, faire 1 la déclaration,' et, au. lieu d'indiquer un diagnostic, " il suffit d'inscrire un numéro correspondant à la maladie. ”

“ Tout prélèvement d'échantillon donne lieu à un procès-verbal de prélèvement ; toute analyse d'échantillon donne lieu à un rapport d'analyse; procès-verbal et rapport d'analyse doivent être adressés au préfet intéressé.
Tout contrôle d'un atelier de traitement donne lieu à plusieurs prélèvements d'échantillons. ”

“ La démonstration par la statistique n'a pas la même valeur, certainement, que la démonstration expérimentale; mais quand la nature des choses ne comporte pas celle-ci, il ne faut pas dédaigner les renseignements que l'autre peut donner. ”

“ Il est clair qu'une plus grande précision dans le diagnostic, qu'une détermination plus exacte, plus mathématique en quelque sorte, de l'état dans lequel se trouve un malade, vient grandement faciliter cette tâche. ”

“ Lesieur et M. Favre auquel nous aurons souvent l’occasion de faire de profitables emprunts : « Un séro-diagnostic est positif au trentième, un autre au millième; un épanchement présente une formule lymphocytaire ; un autre, une formule polynucléaire ; un produit ense-mencé donne des cultures impures, par association microbienne; quelle est la signification diagnostique;
pronostiqüe, tlïérapeutique dë ces divers résnltats? » C’est là qué gît la véritable difficulté imposée par le laboratoire au praticien soucieux de lui demànder des précisions et des certitudes. ”

“ De nettoyer la teste.—C'est à faire aux gens de village de ne se peigner la teste. Il faut que la teste soit tellement nette qu'elle ne soit pas pourtant atiffée comme celle d'une fille. C'est chose deshonneste d'y voir des pouds et des lentes. ”

“ Cependant, si nous considérons le présent comme le plus récent passé, l’observation de la manière d’être actuelle de certaines maladies, rapproché de l’enseignement des faits qu’on peut retenir des archives médicales, ne nous fournira pas d’un secours négligeable. Après que nous aurons éprouvé la valeur des autres procédés d’investigation, ce seront peut-être, en définitive, ces faits d’observation comparée qui nous éclaireront le mieux sur l’avenir des maladies infectieuses, abandonnées à elles-mêmes. Le reste est entreprise des hommes. ”

“ Ce point particulier écarté, le problème qui se pose à nous est celui de la participation qu'un savant de laboratoire peut- être autorisé ou non à tirer de découvertes applicables à la médecine humaine, c'est- à-dire à l'intérêt de la santé de tous : méthodes de diagnostic, méthodes préventives, méthodes de traitement. ”

“ Le médecin expert, pour arriver à une conclusion précise, doit s'appuyer sur toutes les preuves qu'il croira utile de rechercher ; ce sont les commémoratifs ou symptômes présentés pendant la maladie, les données de l'autopsie, les recherches chimiques et bactériologiques sur les vomissements, matières fécales ou viscères prélevés à l'autopsie, enfin l'expérimentation.
La preuve médico-légale, pour être complète, nécessite la mise en évidence par le chimiste du toxique incriminé ; la chose n'est pas toujours possible. ”

“ La condition sine quâ non d'une bonne statistique est donc de se plier, de se moduler à toutes les exigences des lois qui régissent les divers organismes sains ou malades, variant selon les lieux, les circonstances , et présidant aux désordres auxquels donnent vie le plus ordinairement des agents insaisissables , des inconnus que nos moyens d'investigation ne peuvent pas atteindre. Grouper les faits dans l'ordre de leur importance et mettre soigneusement en relief ceux qui sont hors ligne, est par conséquent de son domaine ”

“ Quand un chiffre est devenu assez rond et assez respectable, quand il a prouvé tout ce qu'il pouvait prouver comme simple chiffre, il faut renoncer à ce genre de preuves pour s'en tenir aux déductions logiques et aux appréciations générales des faits observés, pour les soumettre à l'action de l'analyse et aux règles de la thérapeutique. ”

“ Prise dans son sens le plus rigoureux, l'observation s'en tient à la contemplation des phénomènes naturels ; elle les enregistre, les groupe et en tire des prévisions ou pronostics, de sorte qu'au point de vue pratique la médecine d'observation conduit à l'expectation. ”