Nécroscopie

“ On pourrait citer plusieurs de ces faits à l'appui de ceux que j'ai invoqués contre l'opinion d'après laquelle les pyramides antérieures serviraient, seules parmi les faisceaux du bulbe rachidien, à la transmission des incitations volontaires. On voit des individus atteints d'hémiplégie devenue incomplète, et chez lesquels la nécroscopie révèle plus tard une atrophie à peu près totale d'une des pyramides antérieures, marcher à l'aide d'une canne et exécuter assez facilement, avec le membre inférieur du côté paralysé, les divers mouvements qu'on leur indique. ”

“ Mille fois j'ai comparé, dans ces établissements , sources inépuisables d'instruction pratique, les faits diagnosiques ou thérapiques observés pendant la vie, avec les résultats des investigations que la nécroscopie avait pu me fournir, et bien que l'on trouve toujours à apprendre dans les recherches cadavériques, celles que j'ai faites me paraissent avoir été assez nombreuses ; mes expérimentations plessimétriques sur le vivant ont été assez multipliées et assez vérifiées par les études sur
(1) A la Salpêtrière (hospice de la vieillesse, femmes) ”

“ Si l'on tient compte du fait que les tubercules ne se rencontrent jamais exclusivement dans l'utérus, mais qu'ils sont presque toujours accompagnés d'altérations analogues dans d'autres organes importants, comme, par exemple, les poumons, la muqueuse intestinale, le péritoine, etc., l'on comprendra facilement que cette maladie n'a pas une grande importance dans la pratique. En effet, les symptômes qui en résultent sont souvent cachés à tel point par ceux occasionnés par la présence des tubercules dans d'autres organes, que souvent l'on ne reconnaît qu'à la nécroscopie l'affection de l'utérus. ”

“ Pour nous, nous croyons rester dans le vrai en donnant au terme d'autopsie une signification beaucoup plus large, en l'envisageant comme synonyme de nécroscopie (vexpoç mort, et dxo7r £ tv regarder) , c'est-à-dire comme opération à l'aide de laquelle les différents organes sont soumis à notre examen, qu'ils soient sains
ou malades, les caractères fournis par les organes sains devant servir de base à l'appréciation des altérations produites par la maladie. ”

“ Chez nous la proposition de l'autopsie d'un cadavre indignerait une famille; en Angleterre l'autopsie des morts est sollicitée par les parens dans l'intérêt de tous. Du reste on ne saurait trop recommander à ceux qui exercent l'art de guérir de faire autant d'autopsies qu'ils pourront : c'est par lanécroscopie qu'on parvient à la connaissance des vérités physiologiques. ”

“ Dans des organes aussi importans que ceux de l'innervation, les lésions les plus légères entraînent souvent les conséquences les plus fâcheuses et les plus variées. Si dès - lors on n'apporte pas une grande attention dans les nécroscopies, si on ne porte pas le plus sérieux examen sur toutes les molécules organiques, on peut aisément se per*
suader qu'il n'existe aucune altération j on se trouve alors embarrassé pour expliquer les phénomènes morbides. ”

“ Lorsque l'exorbitisme est direct, la lésion siège en arrière de la capsule de Tenon sur le sommet orbitaire, le nerf optique, les autres nerfs, les vaisseaux, les muscles; si l'exorbitisme est latéral, il y a tumeur des parois osseuses ou du périoste. L'âge, l'état général, les signes locaux, les phénomènes de voisinage éclaireront avantageusement la situation morbide. L'ophtalmoscope, le stéthoscope, la ponction exploratrice seront parfois indispensables. La réductibilité indique une tumeur liquide, mais la non-réductibilité ne l'exclut pas. ”

“ La ligne d'incision de la peau qui est la seule trace de l'opération faite, peut être combinée selon le siège de la tumeur, de façon à être complètement cachée.
Dans l'observation VI, la tumeur siégeait près du mamelon. M. Tripier a fait alors une incision'courbe * suivant la limite de la peau et de l'aréole ; la peau incisée, l'incision courbe devient transversale et permet d'enlever la tumeur par énucléation, les parois de la cavité formée dans la glande par l'ablation du fibrome sont suturées, de façon à rétablir la continuité de la glande ; un drainage est fait ”

“ A côté de la méthode d'Atlee, je rangerai celle de Baker Brown (1) , qui enlève un morceau de la tumeur, et y taille ainsi une excavation: la nécrose est le plus souvent le résultat de cette opération. Il n'est pas difficile de produire la nécrose; mais il est plus difficile de la limiter ; et la mort a quelquefois été la suite de l'extension de l'inflammation jusqu'à l'utérus, et de la pyohémie consécutive.
Si la tumeur a commencé à se désagréger, et qu'il se produise des symptômes généraux d'irritation par résorption, il faut faire une tentative courageuse pour enlever la tumeur. ”

“ Cela fait, on sectionne transversalement le rectum à 2 centim. en dessous du néoplasme, on refoule en haut avec le bout des doigts le péritoine qui tapisse sa face antérieure, on saisit la tumeur par en haut, et tout en la tordant, on l'entraîne au-dehors avec la masse de tissu cellulo-adipeux qui est située au-devant de l'articulation sacro-iliaque gauche ; on sectionne enfin l'intestin à 4 centim. au-dessus de la limite supérieure du néoplasme. L'hémorragie est facilement arrêtée par le tamponnement au moyen d'une éponge antiseptique munie d'une anse de fil ”

“ Les néoplasmes malins peuvent détruire de deux manières, par simple action mécanique, à l'instar des tumeurs bénignes, et par envahissement qui se caractérise, à l'examen, par une continuité complète entre la tumeur et le tissu voisin. La détermination de ces fusées ou prolongements dans les régions voisines, a en pratique, une grande importance lors de la détermination du carcinome, surtout lorsque l'épithélium de la zone envahissante est différent de l'épithélium de la zone envahie. ”

“ Le néoplasme est examiné avec soin. Cet examen direct, sous le chloroforme, suffit à un chirurgien habitué à l'étude histologique des tumeurs et lui permet de confirmer le diagnostic.
L'extirpation doit être beaucoup plus profonde, s'il s'agit d'un cancroïde, que s'il s'agit de simples végétations. La tumeur est circonscrite par plusieurs incisions curvilignes,
pratiquées à 12 ou 15 millimètres de distance de la zone d'envahissement, avec un bistouri bien tranchant et en plongeant jusque dans la couche sous-cutanée. ”

“ La dénudation de tout le nerf se fait assez difficilement, en raison de la dureté du tissu qui l'environne. Elle est continuée dans toute l'étendue de la tumeur, malgré le peu de chance qui à priori semble réservé à une semblable tentative. La portion du tronc nerveux ainsi dénudée n'a pas moins de 12 centimètres.
Les derniers débris de la tumeur adhérents à l'aponévrose sont enlevés ; il n'a pas fallu poser moins de sept à huit fils à ligature dans la plaie pour assurer l'hémostase.
Le pansement habituel (tarlatane et charpie imbibée d'eau phéniquée) est appliqué sur la plaie. ”

“ DE LA NÉCROSE. 541
volume du néoplasme osseux; les ouvertures donnent issue à un pus épais, jaune et souvent muqueux ; l'extrémité n'est pas sensible à la pression, et même l'examen à la sonde ne provoque pas généralement une vive douleur. Le malade n'a pas de fièvre.
D'après cela, vous reconnaîtrez facilement, dans beaucoup de cas, la nécrose; tant qu'il n'y a pas d'ouvertures communiquant à l'extérieur, il est toujours très-difficile d'établir le diagnostic de la nécrose centrale d'un os. — On ne peut confondre la nécrose qu'avec la carie ”

“ La tumeur pèse 80 grammes ; elle présente de petits lobes bien distincts, intimement unis, recouverts par une couche celluleuse mince ; sa densité uniforme est considérable. Une incision suivant son grand diamètre divise une multitude de lamelles et de noyaux cartilagineux d'un blanc brillant et nacré. On observe encore à la coupe de petits orifices assez nombreux, béants qui correspondent probablement à des vaisseaux, car la pression en fait suinter quelques gouttes de sérosité sanguinolente. On note enfin la présence du tissu fibreux. ”

“ Quant à nous, qui avons bien des fois trouvé les cellules spécifiques dans la suppuration des ulcères cancéreux, nous devons reconnaître que nous n'en avons jamais vu dans celle des plaies qui succèdent à l'ablation complète d'une tumeur cancéreuse. M. Delafond n'est donc pas fondé à dire que le microscope d'Al fort (sic) montre moins de choses que les microscopes de Nachet ; il en montre, au contraire, beaucoup plus, ainsi que nous sommes obligé de l'avouer en toute humilité. ”

“ Ainsi nous rechercherons, — quelle que soit la variété de structure d'une tumeur, quelque soit le tissu qui lui a donné naissance, — si les néoformations s'infiltrent dans les tissus différents du voisinage ou si au contraire elles restent cantonnées et limitées dans le tissu originel ; nous aurons acquis une donnée importante.
2° Mais nous ne pouvons apprécier aussi simplement la rapidité avec laquelle un néoplasme se développe, c'est-à-dire les autres conditions de la malignité. Certaines tumeurs s'accroissent très vite, on peut les voir se développer de semaine en semaine, sur le vivant. ”

“ Dans tous ces tissus où la tumeur a rencontré une laxité plus ou moins grande, elle a produit constamment des hémorrhagies interstitielles, le plus souvent très étendues, et c'est à la périphérie de l’hémorrhagie qu’il faut aller chercher les petites cellules de la néoplasie. ”

“ Les moyens qui viennent d'être énumérés ne valent pas l'extirpation avec l'instrument tranchant. Si l'excroissance est munie d'un pédicule, on fait tendre par un aide la peau sur laquelle elle est assise, on saisit la tumeur avec une pince, on l'attire à soi, puis on la retranche d'un seul coup, le plus près possible de sa base, avec les ciseaux courbes sur le plat. L'hémorrhagie arrêtée, on touche la petite plaie avec la pierre infernale; la cicatrisation a lieu bientôt et sans récidive. ”

“ Nous sacrifions en quelques instants le néoplasme, qui est caduc et doit être définitivement séparé de l'organisme, et nous prenons tous nos soins pour la réparation des tissus qui doivent recouvrer leur intégrité.
Martin emploie les 2/5 de la durée de l'opération, par exemple, à l'ablation de la tumeur et le dernier tiers à réunir la séreuse et à fermer le ventre. Nous préférons enlever plus vile le néoplasme et mettre plus de temps à suturer le péritoine pelvien et la plaie abdominale. ”

“ Le procédé n'est pas moins utile au diagnostic des tumeurs ; je vais vous en citer un exemple : sur un oeil éclairable en tous ses points, sauf du côté nasal, je diagnostiquai une néoplasie et affirmai la possibilité de la découverte des néoplasmes en avant de l'ora serrata; à l'examen anatomique, nous ne trouvâmes pas de tumeur au point indiqué, mais un épanchement sanguin sous-choroïdien de 1 millimètre d'épaisseur, c'était de là qu'était née mon erreur : le néoplasme siégeait en arrière et sa continuité avec l'épanchement m'avait fait conclure à sa propagation jusqu'à l'ora serrata. ”

“ Je circon-scrivis ensuite, toujours guidé par l'indicateur gauche, toute la tumeur, je Tisolai de la sclérotique et je coupai le nerf optique, d'abord à son extrémité oculaire, ensuite à son extrémité orbitaire. Au moyen du plat des ciseaux, j’extrayai la tumeur du volume d’une noix. L’hémorragie fut insignifiante.
Le bulbe replacé en partie fut contenu par un pansement de charpie. La plaie guérit sans suppuration. Dès le second jour, la patiente n’eut plus de douleurs. Un ulcère dans le segment inférieur de la cornée guérit par l’occlusion palpé-brale au moyen de deux sutures latérales. ”

“ Au moment de l'opération seulement on est renseigné sur leur diagnostic. Ils siègent dans la continuité du nerf.
Vous devez avoir pour but de dégager simplement le nerf de sa tumeur. Vous pouvez arriver assez facilement à ce résultat. En dissociant les fibres, il vous sera souvent aisé d'énucléer la tumeur. Au cas où ce ne serait pas possible, comportez-vous comme s'il s'agissait d'un névrome vrai : résection partielle ou totale du nerf avec ou sans soudure. Il a fallu parfois se résoudre à une amputation du membre. ”

“ L'anatomie pathologique faite sur le cadavre, et même sur le vivant, lorsque le chirurgien se décide à pratiquer une incision, montre que la véritable cause à laquelle la tumeur doit l'augmentation de sa consistance, et la diminution ou l'arrêt complet de ses battements, est la formation d'une masse de caillots qui remplit plus ou moins complétement la cavité du sac, et qui souvent même se prolonge jusque dans l'artère. ”

“ L'exorbitisme par le fait de tumeurs est assez habituel. La propulsion du globe est parfois directe, mais, le plus souvent, latérale, et du côté opposé au siège de la tumeur. Il en est ainsi dans les tumeurs pharyngiennes ou cérébrales qui envahissent l'orbite en dedans, en haut ou en arrière; dans les collections liquides ou sarcomateuses des sinus sphénoïdaux, maxillaires, frontaux, ethmoïdaux, de la fosse temporale ; dans les kystes parasitaires ou ceux siégeant dans le tissu ténonien ou rétro-ténonien ; enfin, dans les tumeurs bénignes ou malignes de la région orbitaire. ”

“ Pansement à la charpie alcoolisée. A midi, température 36°,7. Le malade accuse des douleurs très-vives.
La tumeur paraît formée de deux parties à peu près d'égal volume ; elle présente à sa surface des veines remplies de sang noir. Sur une coupe longitudinale, elle offre un aspect blanc, fibreux, avec des stries jaunâtres et des dépôts de matière phymatoïde, la consistance ligneuse. Sur cette coupe, la séparation de la tumeur en deux lobes est à peine marquée. En somme, l'aspect est celui des squirrhes de la mamelle. Un tronçon du cordon, long de 2 centimètres et resté adhérent, paraît sain. ”

“ La mort survint le 11 décembre de la même année; la néphrectomie avait été pratiquée le 18 novembre. La tumeur, volumineuse, renferme des éléments conjonctifs et épithéliaux. Le tissu épithélial se présente sous l'aspect de formations glandulaires revêtues d'un épithélium à une seule couche, et de noyaux épithéliaux disséminés, avec toutes les transitions de l'adénome au carcinome. Le stroma est formé de tissu conjonctif fibrillaire ou fusocellulaire avec des faisceaux de fibres musculaires lisses disposés soit en tourbillon, soit en couches concentriques autour des figures glandulaires. ”